Nosečnost bolnic s shizofrenijo

Objavljeno v ponedeljek, 20.4.2015 - 17:51

Po mnenju tujih avtorjev se je v zadnjem desetletju pojavnost nosečnosti pri bolnikih s shizofrenijo izrazito povečala, predvsem v povezavi z novimi načeli zagotavljanja psihiatrične oskrbe in uporabe atipičnih antipsihotikov. Obvladovanje bolnikov s shizofrenijo, ki imajo nosečnost, je za psihiatre in ginekologe precej težaven problem. Tveganje zapletov za mater in plod tukaj je posledica tako možnosti poslabšanja shizofrenije kot učinka psihotropnih zdravil na razvoj ploda. Opaziti je treba, da imajo ženske v prvih 15 letih po prvem nastopu shizofrenije večjo družbeno in spolno aktivnost.

Žal nosečnost nima zaščitnega učinka na potek shizofrenije in ne ščiti pred ponovitvijo bolezni. Če ženska med nosečnostjo nenadoma zavrne jemanje psihotropnih zdravil, potem je tveganje za ponovitev večje.

Prvi nastop shizofrenije med nosečnostjo je razmeroma redek, najpogosteje so duševne motnje v tem obdobju značilne za osebnostne motnje. Če manifestacija shizofrenije še vedno poteka tukaj, potem bo v prihodnosti potek psihoze manj ugoden. Takšni bolniki imajo večjo verjetnost prezgodnjega poroda., Otrok ima majhno telesno težo.

Shizofrenija je neodvisen dejavnik tveganja za razvoj prirojenih nepravilnosti in perinatalne smrtnosti. Bolnikom s shizofrenijo svetujemo, naj začnejo zanositi eno leto po začetku remisije. Optimalna metoda kontracepcije je uporaba dolgo delujočih hormonskih zdravil za injiciranje (depo medroksiprogesteron), vendar so po naših izkušnjah v ozadju terapije s temi zdravili prvič možni recidivi shizofrenije in drugič afektivne motnje depresivnega spektra. Ugotovljeno je bilo, da peroralni kontraceptivi vstopijo v klinično pomembne interakcije z nikotinom in številnimi antipsihotiki (klozapin), kar poveča njihovo koncentracijo v serumu. Antipsihotiki prve generacije, zlasti haloperidol, med nosečnostjo veljajo za varnejše od atipičnih antipsihotikov. Vprašanje odprave psihotropnih zdravil v prvih 6-10 tednih nosečnosti lahko izvajajo le bolniki z blagim potekom shizofrenije. Antipsihotike je treba uporabljati v najnižjih učinkovitih odmerkih, ki nadzorujejo raven koncentracije zdravila v krvi. Aktivnost citokroma P450 CYP 1A2 se med nosečnostjo zmanjša. kaj je treba upoštevati med zdravljenjem s klozapinom in olanzapinom (povečana koncentracija).

Ženske s shizofrenijo imajo težjo nosečnost in poporodno obdobje

Shizofrenija je huda duševna motnja, ki lahko povzroči različne druge bolezni. To še posebej velja za nosečnice in mlade matere, ki so jim diagnosticirali shizofrenijo. Bolniki so izpostavljeni spektru dodatnih poporodnih bolezni. Prav tako povečuje verjetnost nepravilnega intrauterinega razvoja otroka. Shizofrenija lahko pri bolnikih povzroči simptome preeklampsije, zaplete pri delu ali prezgodnji porod.

Do teh sklepov so prišli britanski znanstveniki, ki so preučevali skupino deklet in žensk, starih od 15 do 49 let, ki so rodile mrtve ali žive dojenčke v obdobju od 2002 do 2011. Strokovnjaki so ugotovili pojav krvnih strdkov in povečano raven hipertenzije med bodočimi mamami, ki trpijo zaradi duševne motnje, pa tudi večjo telesno težo novorojenčkov v primerjavi z drugimi dojenčki. Znanstveniki so v primerjavi z duševno zdravimi ženskami trikrat povečali možnosti za razvoj diabetesa, kronične hipertenzije in trombemboličnih bolezni..

Avtor študije dr. Simon Vigoda ugotavlja, da so ženske z diagnosticirano shizofrenijo na začetku nagnjene k neplodnosti ali težavam pri zanositvi, zaradi česar take študije prej niso bile izvedene. Vendar pa v zadnjih letih vse več bolnikov poskuša zanositi, roditi in rojiti otroke. To je razlog, da so se znanstveniki spoprijeli z vprašanji reproduktivnega zdravja žensk s shizofrenijo ter zdravja in razvoja novorojenih otrok..

Strokovnjaki menijo, da bi morali biti takšni bolniki nenehno pod skrbnim nadzorom zdravnikov, saj so ženske v že zabeleženih primerih nosečnosti in poroda s shizofrenijo pogosto potrebovale nujno zdravniško pomoč, ki je bila na intenzivnem zdravljenju z ločeno enoto za dostavo. Poročali so tudi o primerih gestacijskih zapletov. V obdobju po porodu imajo takšne ženske petkratno povečanje smrtnosti.

Na podlagi pridobljenih podatkov znanstveniki priporočajo, da zdravniki posvečajo več pozornosti bolnikom z diagnosticirano shizofrenijo in zdravju novorojenčkov..

Shizofrenija - komunikacijsko zdravljenje

Forum bolnikov s shizofrenijo, TIR (BAD), OCD in drugimi psihiatričnimi diagnozami (miti). Skupine za samopomoč. Telepsihiatrija. Psihoterapija in socialna rehabilitacija. Prevara s shizofrenijo.

  • Teme brez odgovora
  • Aktivne teme
  • Iskanje
  • Uporabniki
  • naša ekipa

Nosečnost in shizofrenija

Nosečnost in shizofrenija

Prispevek Kassiopea »16. 7. 2013, 06.48

Re: Nosečnost in shizofrenija

Sporočilo Gorsvet »16. 7. 2013, 10:06

Re: Nosečnost in shizofrenija

Prispevek Ethel_h »17. 7. 2013, 11:36

Re: Nosečnost in shizofrenija

Sporočilo mdp »17. 7. 2013, 14:00

Re: Nosečnost in shizofrenija

Sporočilo Charlotte »17. 7. 2013, 22.46

Pred porodom sem popolnoma odstopil od zdravil in tukaj podrobno opisal, kako sem to storil: viewtopic.php? P = 164142 # p164142 Tam sem tudi napisal, zakaj sem proti "genetski teoriji" shizofrenije. Želim samo povedati, da je treba antipsihotike izstopiti zelo počasi in postopoma ter postopoma zmanjševati odmerek, saj imajo zelo močan "odtegnitveni sindrom" (viewtopic.php? F = 133 & t = 11498 & start = 20 # p199442) Zdaj so moji otroci zdravi in ​​dobro učijo v Srednja šola.

Menim, da je potem preprosto treba vzgajati otroke - jim že od otroštva razlagati škodo obsesivnega drsenja kakršnih koli "zanimivih misli" (sanj, fantazij, popravkov, ljubezenskih romanov, novih verskih gibanj), poskušati biti normalen v razmišljanju in vedenju, brez izmišljevanja pogovorov z izmišljenimi liki, v resnici ne izkrivljajo svojih pravih spominov s fantazijami in bolj komunicirajo z običajnimi vrstniki - tj. bolje je, da jih takoj pošljete v vrtec in vrtec za cel dan. In če se pojavijo kakršna koli odstopanja, potem ne bodite takoj panični in ne napolnite otrok s tabletami, ampak jim poskusite mirno razložiti, kako naj zdravi ljudje mislijo in se obnašajo v tej situaciji, ali jih odpeljite k pristojnemu psihologu.

Pa vendar je po porodu priporočljivo dovolj spanja, saj prekinitveni spanec močno spodkopava raven nevrotransmiterjev v možganih. Zato je zaželeno, IMHO, da takoj poiščete nekoga, ki bo več ur na dan skrbel za otroka, da boste dobro spali. Morda boste morali dojenje že prej opustiti in preiti na umetne mlečne formule. Da bi ustavili laktacijo, zdaj obstajajo posebne injekcije z estrogenom. In če pijete tablete, potem je bolje, da sploh ne dojite..

Re: Nosečnost in shizofrenija

Prispevek Kassiopea »18. 7. 2013, 03.29

Re: Nosečnost in shizofrenija

Sporočilo asiuhke »21.07.2013, 15:22

Re: Nosečnost in shizofrenija

Sporočilo HAMICHOK »22. 7. 2013, 04:58

Obvladovanje shizofrenih bolnikov med nosečnostjo in po porodu

1 FSBI "Moskovski raziskovalni inštitut za psihiatrijo Ministrstva za zdravje Ruske federacije"

2 Zvezni državni avtonomni izobraževalni zavod za visoko strokovno izobraževanje "Univerza prijateljstva ljudstev Rusije" Ministrstva za izobraževanje in znanost Ruske federacije, Oddelek za splošno in klinično farmakologijo

POVZETEK: Problem zdravljenja shizofrenije med nosečnostjo in dojenjem je izredno pomemben zaradi razširjene razširjenosti in škodljivih posledic same bolezni za matere, plod in otroka ter zdravil (zdravil), s katerimi se zdravi.
Nosečnost in poporodno obdobje sta povezana s povečanim tveganjem za poslabšanje shizofrenije in pojavom novih primerov bolezni, medtem ko lahko skrbno oblikovane, po možnosti v predgravidnem obdobju, taktike vodenja bolnikov znatno zmanjšajo tveganje za škodljive posledice. Članek povzema sodobne podatke o epidemiologiji shizofrenije med nosečnostjo in po porodu, vpliv bolezni na potek in izid nosečnosti ter vpliv nosečnosti na potek bolezni. Podana so priporočila o načrtovanju in vodenju nosečnosti pri ženskah s shizofrenijo, obravnavane so koristi in tveganja farmakoterapije pri nosečnicah in doječih materah..

KONTAKT: [email protected]

Zdravljenje shizofrenije med nosečnostjo povzroča velike težave, povezane s tveganjem škodljivih posledic za mater in plod zaradi materine bolezni in učinkov zdravil (zdravil), ki se uporabljajo za njeno zdravljenje. Hkrati se je po epidemioloških študijah število nosečnosti pri ženskah s shizofrenijo v zadnjih desetletjih znatno povečalo in v ekonomsko razvitih državah ni več bistveno drugačno kot pri ženski populaciji kot celoti [25, 47]. K temu so pripomogli novi principi organizacije psihiatrične oskrbe in široka uporaba atipičnih antipsihotikov, ki ne vodijo v hiperprolaktinemijo in izboljšujejo socialne stike [39]..
Plodnost žensk s shizofrenijo je višja kot pri moških, kar je očitno posledica spolnih značilnosti poteka bolezni [13]. Na splošno je bolezen pri ženskah blažja kot pri moških. Poleg tega so za ženske značilne večje družbene in spolne aktivnosti, zlasti v prvih 15 letih po pojavu shizofrenije [39, 50].

Nosečnost nima zaščitnega učinka na razvoj ponovitev bolezni [15]. Tveganje za ponovitev bolezni se poveča, če se med nosečnostjo ukine zdravljenje z zdravili, zlasti če se odvzem zdravila hitro izvede. Prvi nastop shizofrenije med nosečnostjo je redek, za nove primere bolezni, ki so se prvič pojavili v tem obdobju, pa je značilen neugoden potek [1].

Ženske s shizofrenijo imajo pogosteje kot duševno zdrave ženske porodniške zaplete, vključno s prezgodnjim porodom, nizko porodno težo in nizkimi ocenami po Apgarju, zaostajanjem rasti ploda, nepravilnostmi posteljice, predporodnimi krvavitvami, prirojenimi malformacijami, mrtvorojenimi in perinatalnimi smrtnost, vključno s tistimi, povezanimi s sindromom nenadne smrti [30, 34, 43, 56, 59]. Številne študije so pokazale, da je shizofrenija neodvisen dejavnik tveganja za razvoj prirojenih anomalij in perinatalne smrtnosti [27, 28, 46, 49]. Pri bolnikih s shizofrenijo pogosto obstaja potreba po indukciji in povečanju poroda, operativnem porodu, ročni pomoči med vaginalnim porodom in amniotomiji [9, 28].

Predpostavlja se, da porodniških zapletov v glavnem ne povzroča sama bolezen, temveč s tem povezano tvegano vedenje, vključno z neurejenim spolnim življenjem, zlorabo substanc in kajenjem ter nezadostno uporabo prenatalne oskrbe pri bolnikih [3, 18, 36, 38, 54]. Razvoj porodniških zapletov pri ženskah s shizofrenijo lahko olajšajo sočasne somatske bolezni, ki jih pogosteje trpijo kot duševno zdrave ženske [48], in slab prehranski status, ki je značilen za številne nosečnice s shizofrenijo [26].

Najpogostejši škodljivi izidi, vključno z mrtvorojenimi, se pojavijo, ko se med nosečnostjo razvijejo epizode poslabšanja shizofrenije [43]. Hkrati dobro nadzorovana bolezen minimalno negativno vpliva na izid nosečnosti [28]. V zvezi s tem je za bolnice s shizofrenijo izjemno pomembna faza načrtovanje nosečnosti in priprava nanjo [11]. Med načrtovanjem nosečnosti morajo psihiatri skupaj z porodničarji, terapevti in pediatri razviti podroben načrt za obvladovanje brejosti in se po potrebi odločiti za spremembo terapije.

Ženskam s hudim potekom bolezni svetujemo, naj začnejo zanositi najpozneje eno leto po začetku remisije [12]. Do takrat bi jim morali zagotoviti zanesljivo kontracepcijo. Optimalna metoda kontracepcije za bolnike s shizofrenijo je uporaba dolgo delujočih hormonskih zdravil za injiciranje, na primer depo medroksiprogesteron acetat [16]. Peroralni kontraceptivi so slabo primerni za to kategorijo bolnikov, ker težko izpolnjujejo svoj režim. Pomanjkljivost peroralnih kontraceptivov je njihov morebitni negativni vpliv na afektivno sfero bolnikov s shizofrenijo [41]. Poleg tega se lahko presnova in s tem tudi učinkovitost peroralnih kontraceptivov spremeni pod vplivom številnih zdravil, pa tudi pod vplivom kajenja [51, 52]. Peroralni kontraceptivi lahko vstopijo v klinično pomembne interakcije s klozapinom, kar vodi do zvišanja njegove ravni v krvi in ​​razvoja neželenih učinkov [20]. Ko prenehamo uporabljati peroralne kontraceptive, se koncentracija klozapina v krvi zmanjša, kar je lahko razlog za zmanjšanje njegove učinkovitosti. Pri uporabi drugih dozirnih oblik hormonskih kontraceptivov (transdermalni obliži in geli, podkožni vsadki, vaginalni obročki ali razpršila) hormoni vstopijo v splošni krvni obtok, mimo jeter in zato ne vstopajo v interakcije z zdravili [52]..

Sočasne bolezni, kot sta debelost in diabetes mellitus, povečajo tveganje za srčno-žilne zaplete z uporabo kontracepcijskih sredstev in antipsihotikov, zato ženske s prekomerno telesno težo, diabetes mellitus, bolezni srca in ožilja, migrene, ki kadijo več kot 15 cigaret na dan, in z družinsko anamnezo raka dojke je treba ponuditi nehormonske metode kontracepcije [41,51,53]. Prednost pregradnih metod, če jih ženska zna pravilno uporabljati, je zaščita pred okužbo s HIV. Ker imajo ljudje s shizofrenijo pogostejši spolni odnos, je treba o njih razpravljati z uporabo nujne (postkoitalne) kontracepcije [52]..

Priprave na nosečnost

Vse potrebne spremembe v farmakoterapiji je treba, če je mogoče, izvesti v predgravidnem obdobju, da ploda ne bi izpostavili več zdravilom. Vprašanje uporabe psihotropnih zdravil med nosečnostjo se odloča ob upoštevanju zgodovine bolezni, stopnje delovanja ženske in skrbnega tehtanja razmerja med koristjo in tveganjem zdravil ter odsotnosti farmakoterapije. Pri odločanju o zdravljenju je treba čim bolj upoštevati poglede, želje, strahove in prioritete bolnice, ki ji je treba v dostopni obliki razložiti prednosti in slabosti terapije z zdravili, možne zaplete v odsotnosti zdravljenja, vključno s tveganjem za razvoj psihoze med nosečnostjo, pa tudi pomen predporodne oskrbe zanjo. sebe in svoj sad [2-4, 11,41,52].

Pri izbiri farmakoterapije za žensko, ki je že prejemala psihotropna zdravila, je odziv na zdravljenje v zgodovini zelo pomemben. Ni priporočljivo spreminjati antipsihotika, ki je omogočil dobro obvladovanje bolezni v predgravidnem obdobju [21].

Antipsihotiki prve generacije in risperidon, ki povzročajo hiperprolaktinemijo in menstrualne nepravilnosti, lahko povzročijo težave z zanositvijo, zato bi morali ženskam, ki prejemajo ta zdravila med načrtovanjem nosečnosti, izmeriti koncentracijo prolaktina v plazmi v stanju nizkega stresa (4 ure po prebujanju in več kot 1 uro po jedi) [8]. Amenoreja se običajno pojavi, ko je raven prolaktina nad 60 ng / ml (norma je 5-25 ng / ml) [61]. Če se odkrije hiperprolaktinemija, prehod na zdravila druge generacije (na primer olanzapin, ziprasidon, aripiprazol ali kvetiapin) ni zaželen, saj je njihova uporaba med nosečnostjo manj razumljiva. Poskusite lahko zmanjšati odmerek tipičnega antipsihotika ali mu dodati agoniste dopamina - bromokriptin (2,5–7,5 mg 2-krat na dan) ali katergolin (0,5 mg / teden) [8]. Bromokriptin v majhnih odmerkih ne poslabša psihoze. Vpliv katergolina na psihotične simptome ni bil ocenjen, njegove prednosti pred bromokriptinom so redkejša uporaba (1-2 krat na teden) in boljša toleranca. Bromokriptin pogosto povzroča slabost, da bi zmanjšali količino zdravila, ki ga je priporočljivo jemati ob obrokih.

Upoštevati je treba tudi, da lahko antipsihotiki fenotiazinske strukture privedejo do lažno pozitivnih rezultatov testov nosečnosti in s tem otežijo diagnozo [13]. Za odkrivanje nosečnosti pri ženskah v rodni dobi z menstrualnimi nepravilnostmi je treba izmeriti koncentracijo r-hCG v krvi.

Zaradi pomanjkanja podatkov o varnosti med nosečnostjo, težav pri prilagajanju odmerka in tveganja za trajanje ekstrapiramidnih simptomov pri novorojenčku več mesecev, je treba zdravila na depoju v receptih prepustiti samo ženskam s stabilnim stanjem, ki imajo pri prehodu visoko tveganje za ponovitev bolezni dozirna oblika [8, 61].

Uporaba atipičnih antipsihotikov med nosečnostjo se šteje za upravičeno samo pri ženskah z anamnezo slabega terapevtskega odziva na zdravila prve generacije [16, 44]. V zvezi s tem je v obdobju priprav na nosečnost priporočljivo razmisliti o zamenjavi ženske, ki prejema zdravila druge generacije, na varnejša zdravila. Vendar je treba v vsakem primeru pretehtati tveganje ponovitve bolezni pri prehodu na drugo zdravilo glede na koristi za mater in plod. Strokovnjaki Britanskega združenja za psihofarmakologijo med načrtovanjem nosečnosti priporočajo prehod žensk z dejavniki tveganja za diabetes mellitus, ki prejemajo olanzapin, na drug antipsihotik (razen če zgodovina kaže, da prehod na drugo zdravilo bistveno poveča tveganje za ponovitev) [8]. Hkrati ne priporočajo odpovedi klozapina, saj v tem primeru tveganje za ponovitev bolezni praviloma presega tveganje za škodljiv učinek zdravila na presnovo ogljikovih hidratov. Nasprotno pa drugi strokovnjaki menijo, da je treba nadomestitev klozapina razmisliti v predgravidnem obdobju zaradi tveganja za agranulocitozo pri plodu / novorojenčku [63]..

Podatki o uporabi aripiprazola in sertindola med nosečnostjo so izjemno omejeni, zato jih po mnenju britanskih strokovnjakov lahko uporabljajo le pri bolnikih, ki se na zdravljenje z drugimi zdravili ne odzovejo [8]..

Ziprasidon je v študijah na živalih povzročil teratogene učinke pri odmerkih, podobnih tistim pri ljudeh [21]. Podatkov o njegovi uporabi med nosečnostjo pri ljudeh je malo, obstaja pa poročilo o razvoju razcepa neba pri otroku s shizofrenijo, ki je v celotni nosečnosti jemal ziprasidon [45]. Priporočljivo je, da se izogibate rutinski uporabi ziprasidona med nosečnostjo.

Do danes objavljeni podatki o izidih 227 nosečnosti pri ženskah, ki so jemale kvetiapin [21]. Do danes razpoložljive informacije ne zadoščajo za oceno varnosti uporabe kvetiapina v zgodnji nosečnosti, čeprav ni mogoče domnevati, da ima teratogeni potencial. Prednosti kvetiapina vključujejo nižjo stopnjo njegovega prodiranja skozi posteljico v primerjavi z drugimi atipičnimi antipsihotiki in haloperidolom, ustvarjanje stabilnih koncentracij v materinem serumu in odsotnost pomembnih sprememb v farmakokinetiki med nosečnostjo [35, 42].

Za ženske, ki predhodno niso prejemale farmakoterapije, je priporočljivo predpisati antipsihotik 1. generacije, vendar o izbiri zdravila ni soglasja. Najbolj raziskani tipični antipsihotiki so haloperidol, tioridazin, flufenazin, perfenazin, klorpromazin in trifluoperazin [16, 21]. Kljub nekaterim nasprotujočim si rezultatom različnih študij se na splošno zdi, da je uporaba teh zdravil med nosečnostjo dokaj varna [17, 22, 29, 47]..

Sistematični pregledovalci priporočajo klorpromazin kot prvo izbiro [21]. Njihovi argumenti v prid klorpromazinu so njegovo boljše poznavanje v primerjavi z drugimi zdravili iz tega razreda in pomanjkanje dokazanega teratogenega delovanja. Pri predpisovanju antipsihotikov nosečnicam pa je treba skupaj z varnostjo upoštevati tudi njihovo učinkovitost. Derivati ​​fenotiazina z nizko močjo v mnogih primerih morda ne zagotavljajo ustreznega nadzora nad psihotičnimi simptomi. Nekateri avtorji priporočajo, da se izognemo uporabi antipsihotikov z nizko močjo, kot je klorpromazin, zaradi izrazitejših neželenih učinkov pri materi, vključno z ortostatsko hipotenzijo [58]. Ena metaanaliza je pokazala, da imajo antipsihotiki z nizko močjo, vključno s klorpromazinom, večji teratogeni potencial kot zdravila z močnimi antipsihotičnimi učinki [2-4]..

Zaradi izrazitejšega antipsihotičnega učinka med fenotiazini je v praksi navadno prednost trifluoperazinu ali perfenazinu [55]. S tega vidika se lahko haloperidol šteje tudi za zdravilo prve izbire pri ženskah, ki prej niso prejemale farmakoterapije [55]..

Pri predpisovanju zdravil ženski, ki prej ni bila zdravljena, je treba upoštevati varnost njihove uporabe ne le med nosečnostjo, ampak tudi med dojenjem, tudi če ženska ne namerava dojiti [8]. To je posledica dejstva, da se načrti za dojenje lahko spremenijo in prehod na drugo zdravilo pri ženski, ki je v najnevarnejšem poporodnem obdobju v stabilnem stanju z vidika razvoja ponovitve bolezni, ni priporočljiv.

V vseh primerih je treba dati prednost monoterapiji, saj je uporaba velikih odmerkov enega zdravila varnejša od uporabe kombinacije dveh zdravil pri majhnih odmerkih [8, 16]. Posebej se je treba izogibati kombinacijam z zdravili z visokim teratogenim potencialom, na primer valprojsko kislino in karbamazepinom, pa tudi zdravili z antiholinergičnimi učinki, vključno s tricikličnimi antidepresivi in ​​antiparkinsonskimi zdravili, saj obstajajo dokazi o razvoju teratogenih učinkov v kombinaciji z antipsihotiki [61 ]. Kombinirana uporaba antiholinergikov s haloperidolom lahko povzroči zmanjšanje ravni haloperidola v krvi, poslabšanje simptomov shizofrenije in razvoj tardivne diskinezije s fenotiazini - do zmanjšanja terapevtskega učinka antipsihotikov in povečanja pogostnosti antiholinergičnih stranskih učinkov [10]. Antiholinergike med nosečnostjo lahko v akutnih situacijah dajemo le kratek čas, zato bi morale ženske, ki jih potrebujejo za odpravo ekstrapiramidnih motenj, razmisliti o zamenjavi antipsihotikov..

Izbrano zdravilo za zdravljenje ekstrapiramidnih simptomov pri materi je difenhidramin (difenhidramin), ki se je izkazal za dovolj varnega za plod [2-4]. Nasprotno pa je bila uporaba triheksifenidila in amantadina povezana s povečanim tveganjem za razvoj malformacij [5].

3 mesece pred pričakovanim spočetjem je priporočljivo, da ženske, zlasti tiste z debelostjo in pomanjkanjem folata v prehrani, začnejo jemati folno kislino v velikih odmerkih (5 mg / dan) in jo nadaljujejo v prvih 3 mesecih nosečnosti [8]. Ciljna raven folata v eritrocitih do začetka nosečnosti je 906 nm [7].

Obdobje nosečnosti

Možni pristopi k zdravljenju bolnice s shizofrenijo med nosečnostjo vključujejo:
- zavrnitev uporabe drog ali zmanjšanje njihovega odmerka;
- nadaljnja uporaba zdravila, ki ga je ženska prejela med spočetjem, nosečnostjo in porodom;
- prehod na drugo zdravilo [62].
Kljub temu, da je uporaba psihotropnih zdravil med nosečnostjo povezana s povečanim tveganjem za škodljive izide, pri večini žensk s shizofrenijo koristi farmakoterapije znatno odtehtajo tveganje, povezano z poslabšanjem bolezni med nosečnostjo. Vprašanje odvzema zdravila vsaj v prvih 6–10 tednih lahko obravnavamo pri ženskah z blago boleznijo [14]. Odpovedi zdravila, tudi kadar pride do nenačrtovane nosečnosti, ne smemo izvajati nenadoma [8]. Postopen odvzem zdravil lahko znatno zmanjša tveganje za poslabšanje [61].

Ženskam z zmernimi do hudimi simptomi svetujemo, naj nadaljujejo s farmakoterapijo v celotni nosečnosti, vključno s prvim trimesečjem [7, 16]. Pri nosečnicah s hudo shizofrenijo se lahko v primeru odpovedi zdravilu razvije psihomotorično vznemirjenje, za lajšanje katerega so potrebni injekcijski antipsihotiki in / ali kombinacije psihotropnih zdravil, vključno z benzodiazepini. Tveganja, povezana z vzburjenostjo in čustvenim stresom, pa tudi farmakološki posegi, ki se uporabljajo za njihov nadzor, znatno odtehtajo tveganja, povezana z ustrezno podporno farmakoterapijo..

Preklic zdravil je zelo nevaren tudi za bolnike, pri katerih kljub jemanju zdravil popolna remisija ne nastane in nekateri simptomi bolezni ostanejo v interictalnem obdobju. Z ukinitvijo farmakoterapije se hitro razgradijo. Poleg tega podporna farmakoterapija izboljša spoštovanje priporočil drugih zdravnikov pri ženskah in na splošno velja za najvarnejšo strategijo za obvladovanje nosečnic s shizofrenijo [2-4].
Antipsihotik je treba uporabljati v najmanjšem učinkovitem odmerku. Dnevni odmerek antipsihotika je treba razdeliti na več odmerkov. Farmakokinetika zdravil z napredovanjem nosečnosti se lahko znatno spremeni, kar lahko zahteva popravek njihovih odmerkov. Tako se aktivnost CYP 1A2 citokroma P450, ki je glavni izoencim, vključen v presnovo olanzapina in klozapina, v jetrih zmanjša, zato se koncentracija teh zdravil v krvi do sredine nosečnosti poveča, zato bo morda treba zmanjšati njihov odmerek [32].... Nasprotno, aktivnost drugih izoencimov citokroma P450 se lahko poveča, zaradi česar bo morda treba povečati odmerke antipsihotikov, ki se presnavljajo z njihovim sodelovanjem [50]. Težava prilagajanja odmerka med nosečnostjo je zapletena zaradi pomembnih individualnih razlik v presnovi (hitri in počasni inaktivatorji), zlasti v zvezi z zdravili, ki se biotransformirajo predvsem s sodelovanjem CYP 2D6 [50]. Posamezne značilnosti metabolizma in drugi dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost in prenašanje terapije, ne omogočajo razvoja jasnih priporočil za spreminjanje odmerka določenega antipsihotika v različnih fazah nosečnosti [50]. Odmerke zdravil je treba prilagoditi individualno glede na rezultate spremljanja in ostati "minimalno učinkoviti" v celotni nosečnosti.

Pri novorojenčkih, katerih matere so v tretjem trimesečju prejemale antipsihotike, je mogoče razviti odtegnitvene simptome in ekstrapiramidne motnje, za katere je morda potrebna posebna in podporna terapija [6]. Ti zapleti so razmeroma redki in praviloma niso povezani z dolgoročnimi posledicami. Da bi zmanjšali tveganje za njihov razvoj, lahko začnete postopoma zmanjševati odmerek antipsihotika (do popolne odpovedi) 2 tedna pred pričakovanim datumom poroda. Vendar je treba prednosti tega pristopa za otroka pretehtati glede na tveganje za ponovitev bolezni mater v poporodnem obdobju in škodljive posledice poslabšanja, vključno z motenjem odnosa med materjo in otrokom ter zmožnosti ženske za starševstvo. Številni strokovnjaki menijo, da je prenehanje uporabe zdravila pred porodom neupravičeno.

V celotnem obdobju nosečnosti je treba skrbno spremljati učinkovitost in toleranco antipsihotikov, stanja matere in ploda. Ženske, ki med nosečnostjo prejemajo klozapin ali olanzapin, bi morale slediti dieti z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov in skrbeti za diabetes [8]. V primeru povišanja ravni glukoze ali glikiranega hemoglobina v krvni plazmi v 24. do 28. tednu nosečnosti je priporočljivo opraviti test tolerance za glukozo. Potreba po rutinskem ultrazvočnem spremljanju velikosti ploda v pozni nosečnosti pri ženskah, ki prejemajo klozapin ali olanzapin in / ali imajo čezmerno povečanje telesne mase, ostaja nejasna [8]. Ženske, ki prejemajo antipsihotike, je treba nadzorovati zaradi ortostatske hipotenzije, ki vodi do motene oskrbe posteljice s krvjo [52].

Porod in poporodno obdobje

Začetek poroda pri bolnikih s shizofrenijo lahko ostane neopažen in ti bolniki pogosto rodijo zunaj bolnišnice ali pozno obiščejo zdravnika s pritožbami zaradi bolečin v trebuhu, plinov ali zaprtja [41]. Za določitev pričakovanega datuma poroda za bolnike s shizofrenijo, zlasti tiste z akutno psihozo, je priporočljivo opraviti ultrazvočni pregled (ultrazvok). Če se ženska znajde brez ustreznega nadzora sorodnikov ali drugih ljudi, ki znajo ustrezno razlagati znake poroda, jo je treba en teden pred pričakovanim datumom hospitalizirati v porodniški kliniki. Med porodom bi morala biti ženska pod stalnim nadzorom, zagotoviti ji je treba psihološko podporo in po potrebi tudi zdravila. V zgodnji fazi poroda lahko vznemirjene ženske dobijo 50 mg klorpromazina intramuskularno. V pozni fazi poroda je bolje uporabiti analgetike, da ustavite vznemirjenje. Antipsihotična zdravila se uporabljajo samo za nadzor psihotičnih simptomov. Ženske, ki so prejele intramuskularno injekcijo antipsihotika, imajo večje tveganje za razvoj hipotenzije med epiduralno anestezijo, zato je treba razmisliti o splošni anesteziji [6].

Poporodno obdobje je še posebej nevarno z vidika razvoja ponovitve bolezni, ki jo v enem letu opazimo pri 24-75% žensk s shizofrenijo [33, 40, 53]. Najpogosteje se v prvih treh mesecih po porodu razvije relaps, kar je lahko posledica zmanjšanja ravni estrogena v tem obdobju. Tveganje za razvoj poporodne psihoze pri bolnikih s shizofrenijo se po rezultatih metaanalize 63 študij poveča za 7,86-krat [38], njegovo ponovitev pa opazimo pri 15-25% bolnikov [31]. Simptomi poporodne psihoze se običajno začnejo v prvih 4 tednih po porodu in se hitro stopnjujejo. Poleg hormonskih sprememb so dejavniki tveganja za razvoj poporodne psihoze porodniški zapleti, pomanjkanje spanja, dehidracija, družinski nesklad in povečan psihosocialni stres [52].

Ženske s psihozo v poporodnem obdobju so obvezno hospitalizirane [54]. Skupaj s psihozo je hiter padec ravni estrogena povezan z razvojem poporodne depresije, ki je pogostejša pri bolnikih s shizofrenijo kot pri duševno zdravih ženskah [54].

Poslabšanje duševnega stanja matere v poporodnem obdobju je povezano s poslabšanjem njenih starševskih dolžnosti in moteno interakcijo med materjo in otrokom, kar lahko dolgoročno negativno vpliva na kognitivni in vedenjski razvoj slednjega [32, 52]. V tem obdobju so možni samomor, škodovanje mater otrokovemu zdravju in neonatacid..

V obdobju po porodu mora ženska skrbno spremljati. Stanje bolnice s shizofrenijo in njenega otroka morata redno ocenjevati psihiater, porodničar in pediater, ki se morata uskladiti s svojo taktiko.
Če je bil odmerek zdravila pred porodom zmanjšan, je treba v postnatalnem obdobju učinkoviti odmerek čim prej obnoviti. Zaradi hitrega upada ravni estrogena po porodu bo v tem času morda potreben večji odmerek antipsihotikov kot med nosečnostjo. V poporodnem obdobju je praviloma treba povečati odmerek antipsihotikov in tistim ženskam, ki pred porodom niso odpovedale drogi [22].

Učinkovit ukrep za preprečevanje ponovitve bolezni v poporodnem obdobju je socialna pomoč bolniku s shizofrenijo. Ker lahko ponovitev povzroči pomanjkanje spanja, je treba čez noč hranjeno iztisnjeno mleko ali mleko s formulo dodeliti drugi osebi, če je to mogoče. [41].

Če je mati ob koncu nosečnosti jemala tipične antipsihotike, je treba nekaj dni spremljati prisotnost ekstrapiramidnih simptomov pri novorojenčku [47]..

Če se ti simptomi odkrijejo, mora otrok opraviti simptomatsko terapijo. Pri novorojenčkih, katerih matere so med nosečnostjo jemale klozapin, je za odkrivanje agranulocitoze priporočljivo tedensko izmeriti raven levkocitov v krvi v prvih šestih mesecih po porodu [29]. Primeri agranulocitoze pri plodu niso opisani, vendar se lahko v prvih šestih mesecih življenja pri otrocih razvije agranulocitoza, ki pri 1/3 od njih povzroči smrt [57]. Hkrati dejavniki tveganja za razvoj agranulocitoze v perinatalnem obdobju niso znani..

Večina antipsihotikov se izloči z mlekom, vendar njihova raven v mleku ne presega 10% materinega odmerka, kar je povezano z majhnim tveganjem za nastanek škodljivih učinkov pri otroku, zato so koristi dojenja v večini primerov večje od tveganj, povezanih z uporabo zdravil [6, 19]. Klozapin je izjema. Njegova uporaba med dojenjem zaradi kopičenja v mleku pri dolgotrajni uporabi in tveganja resnih neželenih učinkov pri novorojenčkih, vključno s konvulzijami in agranulocitozo, je absolutno kontraindicirana [14, 22, 23, 62]. Dojenje je nezaželeno tudi za otroke s potencialnimi motnjami v presnovi zdravil, ki jih povzroča izrazita nezrelost encimskih sistemov (nedonošenčki) ali bolezni novorojenčka [24]. Ženske bi morale biti obveščene o možnih tveganjih in koristih uživanja zdravil med dojenjem in usposobljene za prepoznavanje zgodnjih znakov toksičnih učinkov farmakoterapije na otroke [11, 51]. Da bi zmanjšali koncentracijo psihotropnih zdravil v mleku in povečali tveganje za nastanek neželenih učinkov pri otroku, jih je priporočljivo jemati takoj po dojenju [24]..

Tako ženske s shizofrenijo zahtevajo skrbno spremljanje v predgravidnem obdobju, med nosečnostjo, med porodom in po porodu. Ustrezen nadzor bolezni mater lahko bistveno izboljša izid nosečnosti in zmanjša tveganje za novorojenčke.

Seznam referenc

1. Avedisova A.S., Chakhava V.O., Manj E.Y., Malygin Ya.V. Novi anksiolitik "Afobazol" pri zdravljenju generalizirane anksiozne motnje (rezultati primerjalne študije z diazepamom) // Psihiatrija in psihofarmakoterapija. - 2006. - T. 8, št. 3. - S. 16-19.
2. Avedisova A.S., Chakhava V.O., Borukaev R.R. Učinkovitost afobazola pri generalizirani anksiozni motnji v pogojih dolgotrajne terapije // Psihiatrija in psihofarmakoterapija. - 2008. - T. 10, številka 5. S. 20-23.
3. Avrutskiy G.Y., Aleksandrovskiy Yu.A., Berezova N.Yu. et al.Uporaba novega pomirjevalca fenazepama v psihiatrični praksi // Zhurn. nevropatologije in psihiatrije poimenovane po S.S. Korsakov. - 1979. - št. 3. - str. 344-350.
4. Avrutskiy G.Y., Neduva A.A. Zdravljenje duševno bolnih. - M.: Medicina, 1981. - 496 str..
5. Avrutskiy G.Y., Neduva A.A. Zdravljenje duševno bolnih. - M.: Medicina, 1988. - 528 s.
3. Ushkalova A.V., Ushkalova E.A. Zdravljenje duševnih bolezni med nosečnostjo // Farmateka. - 2013. - št. 10. - S. 76-85.
4. Ushkalova A.V., Ushkalova E.A., Shifman E.M., Mosolov S.N. Farmakoterapija duševnih motenj med nosečnostjo // Biološke metode terapije duševnih motenj (z dokazi podprta medicina - klinična praksa) / pod. izd. S.N. Mosolova - M., 2012. - S. 913-983.
5. Altshuler L., Cohen L., Martin S. et al. Farmakološko obvladovanje psihiatrične bolezni med nosečnostjo: dileme in smernice // Am J Psychiat. - 1996. - Letn. 153. - str. 592-596.
6. Ameriško združenje za nosečnost. http://www.americanpregnancy.Org/firstyearof- life / breastfeedingandbottle.html
7. Predporodno in postnatalno duševno zdravje: NICE smernica o kliničnem vodenju in vodenju storitev // National Collaborating Center for Mental Health (UK). - Leicester (Združeno kraljestvo): Britansko psihološko društvo, 2007.
8. Barnes T.R. Skupina za soglasje o shizofreniji Britanskega združenja za psihofarmakologijo. Na dokazih temelječe smernice za farmakološko zdravljenje shizofrenije: priporočila Britanskega združenja za psihofarmakologijo // J Psychopharmacol. - 2011. - Letn. 25, št. 5. - str. 567-620.
9. Bennedsen B.E., Mortensen P.B., Olesen A.V. et al. Porodniški zapleti pri ženskah s shizofrenijo // Schizophr Res. - 2001. - Letn. 47. - Suppl. 2-3. - str. 167-175.
10. Borison R.L. Farmakologija antipsihotičnih zdravil // J Clin Psychiat. - 1985. - Letn. 46. ​​- Suppl. 4, Pt. 2. - str. 25-28.
11. Brockington I., Chandra P., Dubowitz H. et al. Smernice WPA o zaščiti in spodbujanju duševnega zdravja oseb s hudimi duševnimi motnjami // World Psychiatry. - 2011. - Letn. 10. - str. 93-102.
12. Buist A. Duševno zdravje žensk: pristop življenjskega cikla. - Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - str. 269-282.
13. Bundy H., Stahl D., MacCabe J.H. Sistematični pregled in metaanaliza plodnosti bolnikov s shizofrenijo in njihovih nesorodnikov // Acta Psychiatr Scand. - 2011. - Letn. 123. - Suppl. 2. - str. 98-106.
14. Burt V.K., Hendrick V.C. Klinični priročnik za duševno zdravje žensk: Priročnik za psihiatrično oskrbo medicinsko bolnih. - Arlington, VA, 2004.
15. Casiano M.E., Hawkins D.R. Večja duševna bolezen in rodnost. Vloga psihiatra za posvetovanje in zvezo v porodništvu // Psychiatr Clin North Am. - 1987. - Letn. 1. - str. 35-51.
16. Klinične smernice za porodniške ginekologe. Uporaba psihiatričnih zdravil med nosečnostjo in dojenjem // ACOG Practice Bulletin. - 2009. - Letn. 7. - str. 385-400.
17. Einarson A. Antipsihotična zdravila (varnost / tveganje) med nosečnostjo in dojenjem // Curr Women’s Health Rev. - 2010. - Letn. 6. - str. 34-38.
18. Ellman L. M., Huttunen M., LIDnnqvist J. et al. Učinki genetske odgovornosti za shizofrenijo in kajenje mater med nosečnostjo na porodniške zaplete // Schizophr Res. - 2007. - Letn. 93. - Suppl. 1-3. - str. 229-236.
19. Fortinguerra F., Clavenna A., Bonati M. Uporaba psihotropnih drog med dojenjem: pregled dokazov // Pediatrija. - 2009. - Letn. 124, št. 4. - str. 547-556.
20. Gabbay V., O'dowd M. A., Mamamtavrishvili M. et al. Klozapin in peroralni kontraceptivi: možna interakcija z zdravili // J Clin Psychopharmacol. - 2002. - letn. 22. - str. 621-622.
21. Gentile S., de'Tirreni C. Antipsihotična terapija v zgodnji in pozni nosečnosti // Sistematični pregled bika Schizophr. - 2010. - Letn. 36, št. 3. - str. 518-544.
22. Gentile S. Klinična uporaba atipičnih antipsihotikov v nosečnosti in dojenju // Ann Pharmacother. - 2004. - Letn. 38. - Suppl. 7-8. - P. 1265-1271.
23. Gentile S. Varnost dojenčkov z antipsihotično terapijo pri dojenju: sistematični pregled // Clin Psychiatry. - 2008. - Letn. 69. - Suppl. 4. - str. 666-673.
24. Hale T.W. Zdravila in materino mleko: Priročnik laktacijske farmakologije, 12. izd. - Amarillo, TX: Založba Hale, 2006.
25. Hauck Y., Rock D., Jackiewicz T. et al. Zdravi dojenčki za matere s hudo duševno boleznijo: Okvir za obvladovanje primerov za zdravnike v duševnem zdravju // Int J of Mental Health Nursing. - 2008. - Letn. 17. - str. 383-391.
26. Henderson D.C., Borba C.P., Daley T.B. et al. Profil prehranskega vnosa bolnikov s shizofrenijo // Ann Clin Psychiatry. - 2006. - letn. 18. - Suppl. 2. - str. 99-105.
27. Hironaka M., Kotani T., Sumigama S. et al. Duševne motnje mater in izidi nosečnosti: Klinična študija na japonski populaciji // J Obstet Gynaecol Res. - 2011. - Letn. 37. - Suppl. 10. - str. 1283-1289.
28. Hizkiyahu R., Levy A., Sheiner E. Nosečni izid bolnic s shizofrenijo // Am J Perinatol. - 2010. - Letn. 27 (1). - str. 19-23.
29. Iqbal M. M., Aneja A., Rahman A. et al. Na dokazih temelječa farmakologija: potencialna tveganja pogosto predpisanih antipsihotikov med nosečnostjo in dojenjem // Am J Psychiatry. - 2005. - Letn. 2. - str. 36-44.
30. Jablensky A.V., Morgan V., Zubrick S.R. et al. Nosečnost, porod in zapleti pri novorojenčkih v populacijski kohorti žensk s shizofrenijo in večjimi afektivnimi motnjami // Am J Psychiatry. - 2005. - Letn. 162. - Suppl. 1. - str. 79-91.
31. Jacobi T. Nova mama z anksioznostjo in depresijo // Splošni zdravnik. - 2007. - Letn. 4. - Suppl. 6. - str. 46-47.
32. Jacobsen T., Miller L. J., Kirkwood K. P. Ocenjevanje starševske kompetence pri posameznikih s hudo duševno boleznijo: celovita storitev // J Ment Health Admin. - 1997. - Letn. 24. - str. 189-199.
33. Kelly R., Zatzick D., Anders T. Odkrivanje in zdravljenje psihiatričnih motenj in uporabe snovi med nosečnicami, za katere skrbijo v porodništvu // Am J Psychiatry. - 2001. - Letn. 158. - str. 213.
34. King-Hele S.A., Abel K.M., Webb R.T. et al. Tveganje sindroma nenadne smrti dojenčkov s starševsko duševno boleznijo // Arch Gen Psychiatry. - 2007. - Letn. 64. - str. 1323-1330.
35. Klier C. M., Mossaheb N., Saria A. et al. Farmakokinetika in izločanje kvetiapina, venlafaksina in trazodona med nosečnostjo in postprtumom (pismo) // J Clin Psychopharmacol. - 2007. - Letn. 27. - str. 720-721.
36. Lin H.C., Chen Y.H., Lee H.C. Prenatalna oskrba in neugodni izidi nosečnosti pri ženskah s shizofrenijo: nacionalna študija prebivalstva na Tajvanu // J Clin Psychiatry. - 2009. - Letn. 70. - Suppl. 9. - str. 1297-1303.
37. Mastroiacovo P., Leoncini E. Več folne kisline, pet vprašanj: zakaj, kdo, kdaj, koliko in kako // BioFactors. - 2011. - Letn. 37. - str. 272-279.
38. Matevosjan N.R. Specifičnosti nosečnosti in po porodu pri ženskah s shizofrenijo: meta-študija // Arch Gynecol Obstet. - 2011. - Letn. 283. - Suppl. 2. - str. 141-147.
39. McGrath J., Saha S., Welham J. et al. Sistematični pregled incidence shizofrenije: porazdelitev stopenj in vpliv spola, urbanost, migrantski status in metodologija // BMC Med. - 2004. - Letn. 2. - str. 13.
40. McNeil T. F., Kaij L. Malmquist-Larsson A. Nosečnice z neorgansko psihozo: življenjske razmere in izkušnje z nosečnostjo // Acta Psychiatr Scand. - 1983. - Letn. 68. - str. 445-457.
41. Miller L.J. Spolnost, razmnoževanje in načrtovanje družine pri ženskah s shizofrenijo. Schizoph Bull. - 1997. - Letn. 23. - Suppl. 4. - str. 623-635.
42. Newport J., Calamaras M.R., DeVane C.L. et al. Atipična uporaba antipsihotikov v pozni nosečnosti: prehod posteljice in porodniški izid. Am J Psihiatrija. - 2007. - Letn. 164. - str. 1214-1220.
43. Nilsson E., Lichtenstein P., Cnattingius S. et al. Ženske s shizofrenijo: izid nosečnosti in smrt dojenčkov med njihovimi potomci // Schizophr Res. - 2002. - letn. 58. - str. 221-229.
44. Patton S.W., Misri S., Corral M.R. et al. Antipsihotična zdravila med nosečnostjo in dojenjem pri ženskah s shizofrenijo: ocena tveganja // Can J Psychiatry. - 2002. - letn. 47. - str. 959-965.
45. Peitl M.V., Petrie D., Peitl V. Ziprasidon kot možen vzrok za razcep neba pri novorojenčku // Psychiatr Danub. - 2010. - Letn. 22. - Suppl. 1. - str. 117-119.
46. ​​Pereira P.K., Lima L.A., Magnanini M.M. et al. Hude duševne bolezni pri materah in prirojene malformacije pri novorojenčkih: metaanaliza // Cad Saude Publica. - 2011. - Letn. 27 - Dodatek 12. - P. 2287-2298.
47. Robinson G.E. Zdravljenje shizofrenije v nosečnosti in po porodu // J Popul Ther Clin Pharmacol. - 2012. - Letn. 19. - Suppl. 3. - P. 380-386.
48. Saravane D., Feve B., Frances Y. et al. Priprava smernic za spremljanje telesnega zdravja bolnikov s hudo duševno boleznijo // Encefal. - 2009. - Letn. 35. - Suppl. 4. - str. 330-339.
49. Schneid-Kofman N., Sheiner E., Levy A. Psihiatrična bolezen in neugoden izid nosečnosti // Int J Gynaecol Obstet. - 2008. - Letn. 101. - Suppl. 1. - str. 53-56.
50. Seeman M. V., Ross R. Predpisovanje kontracepcijskih sredstev za ženske s shizofrenijo // J Psychiatr Pract. - 2011. - Letn. 17. - Suppl. 4. - str. 258-269.
51. Seeman M.V. Klinični posegi pri ženskah s shizofrenijo: nosečnost // Acta Psychiatr Scand. - 2013. - Letn. 127. - str. 12-22.
52. Seeman M.V. Razlike med spoloma pri predpisovanju antipsihotikov // Am J Psychiatry. - Zv. 2004. - letn. 161. - str. 1324-1333.
53. Stewart D. Nosečnost in shizofrenija // Can Fam Physician. - 1984. - Letn. 30. - str. 1537-1542.
54. Tormoehlen K., Lessick M. Shizofrenija pri ženskah: posledice za nosečnost in po porodu // Nurs Womens Health. - 2011. - Letn. 14. - Suppl. 6. - str. 482-494.
55. Trixler M., Gati A., Fekete S. et al. Uporaba antipsihotikov pri zdravljenju shizofrenije med nosečnostjo // Zdravila. - 2005. - Letn. 65. - str. 1193-1206.
56. Vigod S., Kurdyak P., Dennis C. et al. Izidi mater in novorojenčkov pri ženskah s shizofrenijo: retrospektivna populacijska kohortna študija // BJOG. - 2014. - Letn. 121. - Suppl. 5. - str. 566-574.
57. Waldman M. D., Safferman A. Nosečnost in klozapin (pismo) // Am J Psychiatry. - 1993. - Letn. 150. - str. 168-169.
58. Ward S, Wisner L. Sodelovanje žensk z bipolarno motnjo med nosečnostjo in po porodu: farmakološki vidiki // J Midwifery Women’s Health. - 2007. - Letn. 52. - Suppl. 1. - str. 3-13.
59. Webb R, Abel K, Pickles A et al. Smrtnost potomcev staršev s psihotičnimi motnjami: kritični pregled in metaanaliza // Am J Psychiatry. - 2005. - Letn. 162. - str. 1045-1056.
60. Wisner K.L., Perel J.M. Psihofarmakološka sredstva in elektrokonvulzivna terapija med nosečnostjo in puerperium / Cohen. P.L. izd. - New York, Plenum, 1988. - str. 165-206.
61. Xiang Y.T., Wang C.Y., Si T.M. et al. Spolne razlike v uporabi psihotropnih zdravil in neželeni učinki, ki jih povzročajo droge, pri bolnikih s shizofrenijo: ugotovitve raziskav o študijah Azijskega psihotropnega recepta (REAP) // Aust N Z J Psychiatry. - 2011. - Letn. 45. - Suppl. 3. - str. 193-198.
62. Yaeger D., Smith H. G., Altshuler L. L. Atipični antipsihotiki pri zdravljenju shizofrenije med nosečnostjo in po porodu // Am J Psychiatry. - 2006. - letn. 163. - Suppl. 12. - str. 2064-2070.
63. Yatham L. N., Kennedy S. H., Schaffer A. et al. Kanadska mreža za zdravljenje razpoloženja in tesnobe (CANMAT) in Mednarodno društvo za bipolarne motnje (ISBD) sodelujoča posodobitev smernic CANMAT za zdravljenje bolnikov z bipolarno motnjo: posodobitev 2009 // Bipolar Disord. - 2009. - Letn. 11. - Suppl. 3. - str. 225-255.

FARMAKOTERAPIJA SHIZOFRENIJE med nosečnostjo in po porodu

Ushkalova A.V., Ushkalova E.A.

1 Moskovski raziskovalni inštitut za psihiatrijo Minzdrava Rossii
2 Univerza prijateljstva ljudi v Rusiji, Oddelek za splošno in klinično farmakologijo

POVZETEK: Članek povzema trenutne podatke o epidemiologiji shizofrenije med nosečnostjo in po porodu, vpliv bolezni na potek in izid nosečnosti ter vpliv nosečnosti na potek bolezni. Ponuja smernice za načrtovanje in vodenje nosečnosti pri ženskah s shizofrenijo, razpravlja o koristih in tveganjih farmakoterapije pri nosečnicah in doječih.

KLJUČNE BESEDE: shizofrenija, nosečnost, farmakoterapija, poporodno obdobje.

Pomoč duševno bolnim med nosečnostjo

* Faktor vpliva za leto 2018 v skladu z RSCI

Revija je vključena v seznam recenziranih znanstvenih publikacij Višje atestacijske komisije.

Preberite v novi številki

Raziskovalni inštitut za psihiatrijo, Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

Koncept povezave med duševnimi motnjami in reproduktivno funkcijo sega v antične čase. Medtem je večina raziskav namenjena psihozam v poporodnem obdobju, duševne motnje med nosečnostjo pa so preučevali veliko manj. To je verjetno posledica njihove znatno nižje razširjenosti. Tako je tveganje za razvoj psihoze generičnega obdobja (HP) v splošni populaciji 0,1–0,25% [18]. Hkrati psihoze po porodu predstavljajo 45% –86% vseh HP-jevih psihoz, laktacijske (tj. Med hranjenjem) - 10–42% in nosečniške psihoze - 3–15%. Menijo, da je stopnja hudih duševnih bolezni med nosečnostjo enaka ali celo nižja od stopnje obolevnosti zunaj poroda, vendar po porodu močno naraste, celo presega pojavnost bolezni pri nerojenih ženskah. Poporodne psihoze se pojavljajo s pogostostjo 1-2 na 1000 rojstev [12, 19].

Psihoze med nosečnostjo so kombinirana nozološka skupina. Hkrati nosečnost sama po sebi ni vzrok za nastanek psihoz (z izjemo eklamptičnih), temveč lahko le povzroči izbruh ali poslabšanje že obstoječih duševnih motenj. Različne somatske patologije, ki se razvijejo v tem obdobju, lahko prispevajo k psihotičnim motnjam. Bistvene so psihološke težave (družinska disharmonija, osamljenost, smrt bližnjih) [5, 11]. Na splošno pa nosečnost vsebuje zdravstveni, odvračilni dejavnik. Nekaj ​​povečanja psihotičnih motenj opazimo šele v zadnjem trimesečju nosečnosti in doseže maksimum v 6-15 dneh po porodu.

Najpogostejša motnja med nosečnostjo je depresija različnih etiologij. Hkrati, če v zgodnjih fazah nosečnosti opazimo plitke motnje, se v poznejših obdobjih pogosto razvijejo globoke depresivne motnje [5]. Anksiozna depresija je precej značilna. Včasih se izrazijo ideje o samoobtoževanju. Po porodu se pogosto poslabša stanje s težnjo k dolgotrajnejšemu poteku..

Shizofrenija je med najpogostejšimi duševnimi boleznimi med nosečnostjo, druga pa je le po pogosti psihogenih boleznih. Napadi shizofrenije, ki se razvijejo neposredno med nosečnostjo, so pogosto prehodne narave, za motnje afektivne ravni, opažene tik pred porodom, pa so značilne izbrisane neizražene motnje. Hkrati je mogoče prepoznati "kritična" obdobja - v drugem (v 18-22 tednih) in zadnjem trimesečju (v 34-39 tednih) najbolj ranljiva za napadi shizofrenije.

Afektivne motnje v začetni fazi napada shizofrenije, ki se razvije v pozni nosečnosti, so običajno netipične, zaradi česar je potrebna diferencialna diagnoza z oslabljeno duševno aktivnostjo pri hudih oblikah pozne toksikoze nosečnosti. Razlikovanje teh stanj olajša odkrivanje za astenično fasado zmanjšanja vitalnega tona, občutek somatopsihične spremembe, depresivni odziv, vzpostavitev povezave med počasnostjo delovanja in reakcijami ne s povečanjem praga odziva na zunanje dražljaje, kar je značilno za stanja omamljenosti, temveč z zaviranjem ideomotorja, prisotnostjo dnevnih nihanj, prisotnostjo dnevnih nihanj tesnoba, občutek vitalnega slabega počutja.

Nosečnost, ki se pojavi v ozadju že obstoječih psihotičnih simptomov pri bolnikih s shizofrenijo, praviloma nima pomembnega vpliva na klinično sliko bolezni, kar ustreza običajnemu stereotipu razvoja procesa bolezni. V nekaterih primerih pa je v zadnjem trimesečju možno močno poslabšanje simptomov napada, za katerega je bil prej značilen dolgotrajen subakutni potek.

Opozoriti je treba, da prenatalno obdobje in porod pri bolnikih s shizofrenijo v primeru dolgotrajnega neugodnega poteka nosečnosti običajno potekata z majhnim številom zapletov. Zanesljivo pogosteje zaplete nosečnosti opazimo pri skupini bolnic z ugodnejšim - epizodnim potekom procesa.

V povezavi z razvojem številnih primerov psihotičnih motenj med nosečnostjo se postavlja vprašanje o indikacijah za njeno prekinitev. Očitno ga je treba rešiti strogo individualno. Edini absolutni psihiatrični indikaciji za nastanek umetnega splava so le tisti, ki ogrožajo življenje matere in ploda: eklampsija in epileptični status. V drugih primerih je treba upoštevati številne dejavnike, ki omogočajo napovedovanje poslabšanja duševnega stanja v povezavi z nosečnostjo in porodom. Ustrezni preventivni ukrepi lahko omogočijo ohranjanje nosečnosti, tudi če je ženska v eni od faz generacije utrpela psihozo. V teh primerih je priporočljivo preprečiti nosečnost 3-4 leta po psihozi. Hkrati lahko ponavljajoče se (več kot dve) psihoze, povezane s porodom, služijo kot osnova za kontracepcijo. Zaščito pred nosečnostjo je treba priporočiti tudi v primeru neugodnega poteka shizofrenega procesa s pogostimi poslabšanji, dolgotrajnim potekom in izrazitimi osebnostnimi spremembami, kljub temu da nosečniške psihoze veljajo za dobro ozdravljive..

O uporabi psihotropnih zdravil med nosečnostjo so razpravljali že od samega začetka njihove uporabe v psihiatriji in niso vse manj pomembni. Menijo, da do 80–90% nosečnic jemlje zdravila, 10–35% pa jih uporablja psihotropna zdravila. Varnostni problemi uporabe zdravil, vključno s psihotropnimi, v gestacijskem obdobju imajo različne vidike: na eni strani se upošteva stopnja tveganja njihovega patogenega vpliva na plod, na drugi pa resnost patoloških motenj pri bodoči materi, zaradi česar je potrebna njihova uporaba. Splošno pravilo je, da se zdravila uporabljajo le, če tveganje za zaplete za mater ali plod, če se zdravila ne uporabljajo, odtehta tveganje za neželene učinke.

Pomirjevala

Pomirjevala se pogosto uporabljajo ne samo v psihiatrični, temveč tudi v dejanski porodniški praksi. Z lahkoto prehajajo skozi placentno pregrado. Po intravenskem dajanju diazepama porodnicam ga po 5 minutah najdemo v plodovi krvi in ​​v koncentraciji, ki je višja kot v materini krvi [1]. To lahko privede do kopičenja zdravila v plodovi krvi. Poleg tega se pri novorojenčkih razpolovni čas zdravila poveča v primerjavi z odraslimi in znatno količino je mogoče dolgo odkriti v krvi po rojstvu..

Ugotovljeno je bilo, da se pri uporabi diazepama v prvem trimesečju nosečnosti verjetnost, da ne bo zaprto trdo nebo, zgornja ustnica in se razvije dimeljska kila pri novorojenčkih, poveča [16,17]. Dolgotrajna uporaba zdravila med nosečnostjo lahko povzroči kopičenje v plodovih tkivih (zlasti v maščobnem tkivu in jetrih) in s tem povzroči toksičen učinek. Pri novorojenčkih lahko opazimo mišično hipotenzijo, hipotermijo in hiperbilirubinemijo [6]. Depresija dihanja je možna, dokler se ne ustavi in ​​sesalni refleks ne moti [1,3]. Uporaba diazepama v majhnih odmerkih med porodom praviloma nima škodljivih učinkov na plod, vendar lahko veliki odmerki pri novorojenčkih vodijo do napadov astme, zmanjšanega mišičnega tonusa, patoloških presnovnih reakcij do znižanja temperature.

Zaradi možnosti toksičnega učinka diazepama (kot tudi drugih pomirjeval) na plod in novorojenčka je treba priporočiti njegovo uporabo med nosečnostjo previdno, čeprav v večini primerov ni mogoče ugotoviti nobenih funkcionalnih motenj, ki bi presegale raven, ugotovljeno pri otrocih, katerih matere niso jemale diazepama.... To je verjetno posledica kratkega trajanja in razmeroma majhnih odmerkov uporabljenih zdravil..

Antidepresivi

Z uporabo tricikličnih antidepresivov se lahko poveča verjetnost razvoja prirojenih skeletnih anomalij, predvsem deformacij okončin [10]. Vendar se ti podatki ne zdijo povsem prepričljivi. Očitno ima ta skupina zdravil relativno nizko teratogenost, vsaj v nizkih in srednjih odmerkih ter v pozni nosečnosti. Uporaba ultra visokih odmerkov vodi do več hudih malformacij pri plodu.

Pri uporabi tricikličnih antidepresivov v pozni nosečnosti se lahko pri novorojenčkih pojavijo funkcionalne motnje, povezane zlasti z antiholinergičnim učinkom zdravil: zastajanje urina, tahikardija, dihalne motnje, periferna cianoza, povečan mišični tonus, tremor, klonično trzanje [6,15].

Tveganje uporabe zdravil nove generacije med nosečnostjo in zlasti zaviralcev ponovnega privzema serotonina ni dobro razumljeno. Obstajajo podatki, ki v teh primerih kažejo na odsotnost izrazitih malformacij pri otrocih [9], čeprav so poročali o možnosti lažje patologije pri njih v poporodnem obdobju [4,13].

Litijeve soli

Značilnost litijevih pripravkov je, da se v telesu ne presnavljajo. Njihova farmakokinetika je odvisna od intenzivnosti izločanja skozi ledvice, katerih stopnja se med nosečnostjo spreminja. Zaradi tega je treba spremeniti režim uživanja drog pri nosečnicah. Tako povečanje ledvičnega očistka litija zahteva povečanje odmerka zdravila, da se ohrani njegova optimalna koncentracija v krvi. Hkrati lahko močan padec ravni glomerulne filtracije in očistka litija po porodu povzroči zastrupitev [1,6].

Menijo, da en odmerek litija za nosečnice ne sme preseči 300 mg, raven terapevtske koncentracije v krvi pa je treba vzdrževati s pogostnostjo uporabe. Tedensko je treba nadzorovati koncentracijo zdravila v krvi. Na splošno pa so posebnosti uporabe litijevih soli med nosečnostjo odvisne predvsem od tveganja patogenih učinkov na plod..

Litij razmeroma enostavno prehaja skozi posteljico in se nahaja v fetalni krvi. Podatki o posledicah uživanja litija med nosečnostjo pri ženskah so najbolj sistematizirani v primerjavi s podatki o drugih psihofarmakoloških zdravilih. Za namen te sistematizacije je bil uveden tako imenovani Litijev register. Po njegovem mnenju je raven kardiovaskularnih anomalij in zlasti Ebsteinovih anomalij (huda trikuspidalna insuficienca) bistveno višja pri ženskah, ki med nosečnostjo uporabljajo litij kot pri splošni populaciji [20]. Tako je litij v prvem trimesečju nosečnosti kontraindiciran, vendar njegova uporaba v tem nevarnem obdobju ne more biti absolutna indikacija za splav. Za spremljanje kardiovaskularnega sistema (od 16 tednov) in diagnozo Ebsteinove anomalije (od 23 tednov) lahko uporabimo ehokardiografijo [2,20].

Litijeva zastrupitev novorojenčka se lahko kaže kot tako imenovani sindrom počasnega otroka. Pri otrocih se zmanjša mišični tonus, zaspanost, plitvo dihanje, cianoza, zatiranje sesalnega in oprijemalnega refleksa ter odsotnost Moroovega refleksa [6,8]. Opaženi pojavi lahko trajajo do 10 dni po porodu..

Karbamazepin se lahko uporablja kot alternativno zdravilo za preprečevanje afektivnih faz. To zdravilo velja za monoterapijo dokaj zanesljivo, vendar se tveganje za prirojene malformacije znatno poveča v kombinaciji z drugimi antikonvulzivi [6].

Antipsihotiki

Antipsihotiki zlahka prodrejo skozi posteljico in se hitro odkrijejo v tkivih ploda in amnijski tekočini. Vendar zdravila te skupine praviloma ne povzročajo pomembnih malformacij pri otrocih, rojenih materam, ki so jih jemale med nosečnostjo [14]. Poročila o prirojenih nepravilnostih pri njihovi uporabi so redka in jih ni mogoče jasno razčleniti. To je še toliko bolj pomembno, saj porodniki v zgodnji nosečnosti včasih v majhnih odmerkih kot antiemetiki predpišejo zdravila v tej skupini (eaperazin, haloperidol)..

Opisov funkcionalnih motenj, kadar nosečnice uporabljajo "stare" antipsihotike, je prav tako malo: ugotovljeni so bili posamezni primeri odtegnitvenega sindroma pri novorojenčkih, katerih matere so dolgo prejemale nevroleptično terapijo, pa tudi odpoved dihanja pri uporabi velikih odmerkov klorpromazina v pozni nosečnosti. Pri predšolskih otrocih, ki so bili izpostavljeni antipsihotikom pred rojstvom, ni bilo ugotovljenih intelektualnih motenj.

Obstaja malo poročil o uporabi atipičnih antipsihotikov med nosečnostjo. Nakazuje zlasti na morebitno povečanje tveganja spontanih splavov in mrtvorojenosti [7].

Zaključek

Očitno je torej, da je treba uporabo psihotropnih zdravil med nosečnostjo omejiti, ženske v rodni dobi, ki prejemajo psihotropna zdravila, pa se nosečnosti izogibati. Če je nujno treba uporabiti ta zdravila, je treba možno teratogeno tveganje pretehtati glede na resnost duševne motnje. Hkrati, ker učinek novih zdravil (nevroleptiki, antidepresivi) na plod trenutno ni dovolj raziskan, je bolje, da se predpišejo "stara" zdravila, ki so bolj predvidljiva glede na teratogeno delovanje [2]..

Glede na zgornje informacije so predlagana številna priporočila za uporabo psihotropnih zdravil med nosečnostjo [6,14]:

  • izogibajte se uporabi psihotropnih zdravil v prvem trimesečju nosečnosti;
  • ko nosečnica razvije duševne motnje na psihotični ravni, je indicirana hospitalizacija, da se reši vprašanje predpisovanja terapije;
  • priporočljivo je pridobiti soglasje za zdravljenje ne le od bolnice, temveč tudi od njenega moža;
  • kadar je nujno potrebno psihotropno zdravljenje, je treba dati prednost "starim", dobro preučenim zdravilom, saj teratogeno tveganje za nova še ni preučeno;
  • priporočljivo je uporabiti minimalne učinkovite odmerke zdravil; hkrati pa cilj ne sme biti za vsako ceno popolna zaustavitev simptomov, saj lahko to zahteva velike odmerke zdravil, ki povečajo tveganje za zaplete za plod;
  • nezaželena je uporaba kombinacij psihotropnih zdravil;
  • zmanjšanje in odvzem zdravil je treba opraviti čim prej, razen v primerih remisije zdravil, kadar lahko odpoved zdravljenja poslabša bolezen;
  • za pravočasno odkrivanje patologije je treba skrbno klinično in instrumentalno spremljati plod, zlasti v zgodnjih fazah;
  • med nosečnostjo morata tesno sodelovati psihiatri in porodničarji;
  • bolniki potrebujejo opazovanje v poporodnem obdobju, saj se v tem času poveča tveganje za pojav (poslabšanje) duševnih motenj;
  • pomemben člen pri delu z nosečnicami, zlasti s psihičnimi motnjami, je ustvarjanje ugodnega psihoterapevtskega okolja in priprava na porod.

1. Kiryushchenkov A.P., Tarakhovsky M.L. Učinek zdravil na plod. - M., 1990. - 271 s.

2. Arnon J., Shechtman S., Ornoy A. Uporaba psihiatričnih zdravil v nosečnosti in dojenju // Isr. J. Psihiater. Relat Sci. - 2000. - Letn. 37, št. 3. - P.205–222.

3. Autret E., Rey E., Laugier J. et al. Retentissement novorojenčkov za konzomacijo benzodiazepinov au cours de la grossesse // Therapie. - 1987. - Letn. 421, št. 3. - str. 305-310.

4. Cohen L. S., Heller V. L., Bailey J. W., et al. Rezultati poroda po prenatalni izpostavljenosti fluoksetinu // Biol. Psihiater. - 2000. - Letn. 48, N 10. - P. 996-1000.

5. Dean C., Kendell R.E. Simptomatologija puerperalnih bolezni // Brit. J. Psihiater. - 1981. - Letn. 139, avg. - P.128-133.

6. Elia J., Katz I.R., Simpson G.M. Teratogenost psihoterapevtskih zdravil // Psychopharm. Bik. - 1987. - Letn. 23, št. 4. - P.531-586.

7. Goldstein D.J., Corbin L.A., Fung M.C. Olanzapin - nosečnost in dojenje pri izpostavljenosti: zgodnje izkušnje // J. Clin. Psihofarmakol. - 2000. - Letn. 20, št. 4. - P.399-403.

8. Kerns L.L. Zdravljenje duševnih motenj v nosečnosti: pregled tveganja in koristi psihotropnih zdravil // J. Nerv. Ment. Dis. - 1986. - Letn. 174, št. 11. - P.652–659.

9. Kulin N. A., Pastuszak A., Sage S. R., et al. Izid nosečnosti po uporabi novih selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina pri materi: prospektivna nadzorovana multicentrična študija // JAMA. –1998. - Zv. 279, N 23. - P.1873.

10. McBride W.G. Deformacije okončin, povezane z iminodibenzil hidrokloridom // Med. J. Aust. - 1972. - Letn. 1, N 10. - P.492.

11. McNeil T. F., Blennow G. Prospektivna študija poporodnih psihoz v skupini z visokim tveganjem. 6. Razmerje med zapletom pri rojstvu in neonatalno nepravilnostjo // Acta Psychiatr. Scand. - 1988. - Letn. 78, št. 4. - P.478–484.

12. Meltzer E.S., Kumar R. Puerperalna duševna bolezen, klinične značilnosti in razvrstitev: Študija 142 sprejemov mater in dojenčkov // Brit. J. Psihiater. - 1985. - Letn. 147, dec. - P.647–654.

13. Misri S., Burgmann A., Kostaras D. Ali je SSRI varen za nosečnice in doječe matere? // Lahko Fam. Zdravnik 2000. Zv. 46, marec - P.626-628, 631-633.

14. Nurnberg H., Prudic J. Smernice za zdravljenje psihoz med nosečnostjo // Hosp. Comm. Psihiater. - 1984. - Letn. 35, N 1. - P.67–71.

15. Rao J. M., Arulappu R. Uporaba drog v nosečnosti: Kako se izogniti težavam // Drugs - 1981. - Vol. 22, št. 5. - P.409-414.

16. Safra M., Oakley G. Povezava med razcepom ustnice z ali brez razpoke neba in prenatalno izpostavljenostjo diazepama // Lancet. - 1975. - Letn. 2, N 7933. - P.478-480.

17. Saxen I., Saxen L. Povezava med materinim vnosom diazepama in ustnimi razpokami // Lancet. - 1975. - Letn. 2, N 7933. - P.498.