DIABETSKA POLINEVROPATIJA

Diabetična polinevropatija (DP) je eden najhujših in najpogostejših zapletov diabetesa mellitusa, ki je slabo diagnosticiran in za katerega so značilni:
• hudi simptomi bolečine
• številne hude klinične motnje
• zgodnja invalidnost bolnikov
• znatno poslabšanje kakovosti življenja bolnikov na splošno

Manifestacije DP so povezane:
• s trajanjem bolezni
• s starostjo bolnikov

Ta zaplet (diabetična polinevropatija) je heterogene narave, saj prizadene proksimalni in distalni periferni senzorični in motorični živec ter avtonomni živčni sistem..

Nevrološki zapleti se pri vseh vrstah diabetesa pojavljajo enako pogosto.

Najhujše manifestacije DP vodijo do:
• s somatskim DP do razvoja ulceroznih lezij spodnjih okončin
• z avtonomnim DP do visoke smrtnosti bolnikov

Epidemiologija

Incidenca DP:
• pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 je 13-54%
• pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je 17-45%

Po številnih epidemioloških študijah se incidenca PD pri vseh vrstah diabetes mellitusa giblje od 5 do 100% (velika odstopanja v podatkih so povezana s težavo diagnoze in so odvisna od uporabljenih raziskovalnih metod).

Klasifikacija polinevropatij (I. I. Dedov in sod., 2002):

1. Lezije centralnega živčnega sistema:
• encefalopatija
• mielopatija
2. Poškodbe perifernega živčnega sistema:
diabetična polinevropatija:
-senzorična oblika (simetrična, asimetrična)
-motorična oblika (simetrična, asimetrična)
- senzomotorična oblika (simetrična, asimetrična)
diabetična mononevropatija (izolirana lezija poti lobanjskih ali hrbteničnih živcev)
avtonomna (avtonomna) nevropatija:
- kardiovaskularna oblika
-oblika prebavil
-urogenitalna oblika
-asimptomatska hipoglikemija
- drugi

Glede na klasifikacijo Boulton in sod., 2005, ločimo naslednje neodvisne vrste nevropatij:
• akutna senzorika
• kronični senzomotor
• tanka in debela vlakna
• vegetativni
• hiperglikemični
• žariščne mononevropatije okončin
• lobanjski
• proksimalni motor (amiotrofija)
• trunkalne radikulonevropatije itd..

Razlikovati je mogoče še tri klinične vrste diabetičnih nevropatij finih vlaken:
• resnično - značilni so pozitivni nevrološki simptomi, vključno s pekočimi, mravljinčnimi, znaki distalnega zmanjšanja občutljivosti, zmanjšanim Ahilovim refleksom
• psevdosiringomielična - za katero je značilno zmanjšanje bolečine in temperaturne občutljivosti v kombinaciji z nevropatijo avtonomnih vlaken, biopsija kože razkrije jasno poškodbo aksonov majhnih vlaken in zmerno poškodbo velikih vlaken
• akutna - prevladuje akutna pekoča bolečina, alodinija, preobčutljivost za vbodno draženje, izguba teže, nespečnost, erektilna disfunkcija pri moških, analiza biopsije kože kaže na aktivno degeneracijo mieliniranih in nemieliniranih vlaken

Patogeneza

V skladu s sodobno teorijo patogeneze je DP patologija, ki se razvije v ozadju presnovnih in žilnih motenj, značilnih za diabetes mellitus..

Absolutno ali relativno pomanjkanje inzulina ima vodilno vlogo v mehanizmih LTP..

DP je posledica strukturnih in funkcionalnih motenj ter presnovnega neravnovesja v perifernih živcih.

. Opozoriti je treba, da izolirana hiperglikemija ne more biti osnova za nastanek diabetičnih zapletov, saj je treba opozoriti, da intenziven nadzor ravni glukoze v krvi znatno zmanjša manifestacije živčnih in žilnih lezij, vendar pacienta ne more popolnoma znebiti..

Danes se domneva, da je vzrok za nastanek diabetičnih zapletov kompleks presnovnih motenj, ki izhajajo iz:
• hiperglikemija
• pomanjkanje inzulina

V zvezi s tem si največ pozornosti zaslužijo naslednje presnovne motnje, ki so neposredno povezane s strukturnimi in funkcionalnimi poškodbami živčnih vlaken:
• glikacija beljakovin
• presnovna pot poliola
• kopičenje sorbitola
• oksidativni stres
• zmanjšana aktivnost protein kinaze C
• uničenje celičnih membran s prostimi radikali
• motena presnova prostih maščobnih kislin

. Do danes je bilo dokazano, da se pod pogojem diabetične periferne nevropatije hkrati razvije hipoksija živčnih vlaken z zmanjšanjem endonevralnega pretoka krvi. Prav ona je najpomembnejši vzrok za disfunkcijo živcev pri diabetesu..

Ne-mesnata živčna vlakna sodelujejo pri uravnavanju endonevralnega pretoka krvi z nadzorovanjem tvorbe arteriovenskih anastomoz. Poškodbe teh vlaken opazimo v zgodnji fazi razvoja DP. Pomanjkanje mehanizmov za nadzor tvorbe arteriovenskih anastomoz vodi do povečane endonevralne hipoksije.

. Eden od bistvenih znakov DP je spodbujanje tvorbe arteriovenskih ranžirnih šantov, ki se kaže s širjenjem venskih žil stopala in zvišanjem parcialnega tlaka kisika v njih..

Posebno mesto pri razvoju diabetičnih zapletov ima oksidativni stres. Ena od njegovih posledic je zmanjšanje koncentracije dušikovega oksida (NO), ki ima antiproliferativne in vazodilatatorne učinke. To vodi do poslabšanja prekrvavitve živčnih vlaken in razvoja njihove disfunkcije..

Intenzivnost oksidativnega stresa se poveča tudi zaradi zaviranja naravnega antioksidativnega sistema, kar se beleži z zmanjšanjem količine komponent tkiva, kot so reducirani glutation, askorbinska kislina, vitamin E, pa tudi z zmanjšanjem aktivnosti antioksidativnih encimov. Oksidativnega stresa spremlja ne le zmanjšanje vsebnosti in disfunkcija naravnih antioksidantov, temveč tudi progresivna okvara funkcije živčnih vlaken z nadaljnjim razvojem diabetične senzorične polinevropatije..

Hranilni dejavnik, zlasti pomanjkanje vitaminov, igra tudi vlogo pri razvoju DP:
• absorpcija ogljikovih hidratov je motena
• znaki hipoglikemije so prikriti (mehanizmi njene protiregulacije so zatrti - zavira se faza prilagajanja glukagona in izravnajo simptomi adrenergičnih predhodnikov)
• spremembe biološke uporabnosti peroralnih zdravil za zniževanje sladkorja

Če povzamemo podatke o patogenezi LTP, lahko ugotovimo, da poškodbe živčnih vlaken, zlasti v zgodnjih fazah razvoja diabetesa, niso nepopravljive, ampak jih je mogoče odpraviti z izboljšanjem oskrbe s krvjo v živčnih žilah.

Klinična slika DP

Faza 0: Ni simptomov ali znakov.

Faza 1: Subklinični DP
• subklinični DP v 1. fazi lahko diagnosticiramo na specializiranih nevrofizioloških oddelkih. Takšni diagnostični testi niso priporočljivi za vsakodnevno uporabo..

. Klinično diferencialna diagnoza med 0 in 1 stopnjo DP ni mogoča.

Faza 2: Klinični DP

1. Kronična boleča oblika:
• prisotnost simptomov, ki se ponoči poslabšajo, kot so pekoča, ostra in prodorna bolečina
Mravljinčenje (±)
• odsotnost ali kršitev občutljivosti in oslabelost ali odsotnost refleksov

2. Akutna boleča oblika:
• slab nadzor diabetesa, izguba teže
• razpršena bolečina (trup)
• lahko se pojavi hiperestezija
• je lahko povezano z uvedbo antihiperglikemičnega zdravljenja
• minimalne senzorične motnje ali normalna občutljivost med perifernim nevrološkim pregledom

3. Amiotrofija:
• ponavadi se pojavi pri starejših ljudeh z nediagnosticiranim in slabo nadzorovanim diabetesom tipa 2
• kaže se v mišični oslabelosti; vpliva praviloma na proksimalne mišice spodnjih okončin; subakutni nastop
• običajno spremlja bolečina, predvsem ponoči, z minimalnimi senzoričnimi motnjami

4. Neboleči DP v kombinaciji s popolno ali delno izgubo občutljivosti:
• ni simptomov ali otrplosti stopal, kršitve temperature in občutljivosti bolečine z odsotnostjo refleksov

Faza 3: Pozni zapleti klinične PD
• razjede na nogah
• nevroosteoartropatija
• netravmatične amputacije

. O stopnjah DP glejte tudi članek Diabetična nevropatija - reševanje problemov objektivizacije v poglavju "Nevrokirurgija in nevrokirurgija" na DoctorSPB.ru

Možno v ozadju DP in žariščnih / multifokalnih nevropatij (mononevropatij):
• lobanjski živci
• trupčni živci
• živci okončin
• proksimalni motor (amitrofija)
• sočasne kronične vnetne demielinizirajoče nevropatije

Klinične manifestacije kronične senzorično-motorične diabetične polinevropatije so:
• bolečina (najpogosteje pekoča, poslabša se ponoči)
• parestezija
• hiperestezija
• zmanjšana občutljivost - vibracije, temperatura, bolečina, otip
• zmanjšanje ali izguba refleksov
• suha koža
• zvišanje ali znižanje temperature
• prisotnost kalusa (kalusa) na območjih z visokim pritiskom

Poudariti je treba, da so pritožbe, značilne za nevropatijo, opažene le pri polovici bolnikov, pri ostalih pa je nevropatija asimptomatska..

Glede na utilitarno klinično klasifikacijo obstajata dve glavni različici difuzne diabetične polinevropatije:
• akutna boleča (bolezen drobnih vlaken) nevropatija
• kronična bolečina (poškodbe velikih in majhnih vlaken) nevropatija

Trajanje akutne boleče diabetične nevropatije je 6-12 mesecev, ne glede na terapijo. Patogenetsko zdravljenje akutne boleče diabetične nevropatije, zlasti dajanje pripravkov alfa-lipojske kisline, ni učinkovito.

Kronična boleča diabetična nevropatija je veliko pogostejša. Zanj je značilen postopen začetek, občasni potek, prisotnost jasne povezave med resnostjo sindroma bolečine in stopnjo glikemije ter posledično zmanjšanje simptomov, ko je dosežena odškodnina za sladkorno bolezen..

Skupine tveganj za razvoj DP:
• bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 eno leto po pojavu bolezni
• bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 od diagnoze bolezni

Prav tako je treba opozoriti, da je razmerje med nezadostnim nadzorom glikemije in resnostjo nevropatskih manifestacij jasno vidno pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, medtem ko pri sladkorni bolezni tipa 2 običajno ni..

Diagnoza DP

Najpogostejši znaki DP so:
• oslabitev Ahilovih refleksov
• zmanjšanje občutljivosti perifernih vibracij

Težava pri diagnosticiranju DP je, da:
• prvič, starostne spremembe lahko dajo podobno klinično sliko
• drugič, DP je lahko pogosto asimptomatski in ga je mogoče zaznati le z elektronevromiografskim pregledom

Obstaja pet dejavnikov tveganja za PD (v skladu s študijo DCCT):
1. trajanje SD
2. stopnja hiperglikemije
3. bolnikova starost
4. moški spol
5. višina govorice

DP je pogostejši pri bolnikih z diabetično retinopatijo in nefropatijo.

Precejšnja dolžina perifernih živčnih vlaken vnaprej določa visoko aktivnost presnovnih procesov v njih, za kar jih je treba pravilno oskrbeti s kisikom in energijo. V zvezi s tem so spodnje okončine, zlasti stopala, najbolj dovzetne za razvoj DP..

Poškodbo centralnega živčnega sistema s posebnimi preiskovalnimi metodami diagnosticira nevropatolog.

Metode za diagnosticiranje lezij perifernega živčnega sistema

Senor nevropatija
kršitev občutljivosti na vibracije
• obvezna metoda - umerjena uglasitvena vilica (vrednosti manj kot 4/8 oktave lestvice na glavi palca)
• dodatna metoda (če je mogoče) - biotenziometrija
kršitev temperaturne občutljivosti
• obvezna metoda - dotikanje s toplim / hladnim predmetom
kršitev občutljivosti na bolečino
• obvezna metoda - mravljinčenje z iglo
oslabljena otipna občutljivost
• obvezna metoda - dotikanje plantarne površine stopala z monofilamentom
oslabljena proprioceptivna občutljivost
• obvezna metoda - odkrivanje občutljive ataksije (nestabilnost v položaju Rombeog)
Motorna oblika nevropatije
manifestacije: mišična oslabelost, mišična atrofija
• obvezna metoda - prepoznavanje oslabitve ali odsotnosti tetivnih refleksov (Ahila, kolena)
• dodatna metoda (če je mogoče) - elektronevromiografija
Avtonomna oblika nevropatije
kardiovaskularna oblika
• obvezna metoda
- manifestacija ortostatske hipotenzije (znižanje krvnega tlaka je večje ali enako 30 mm Hg s spremembo položaja telesa iz vodoravnega v navpični položaj)
- pomanjkanje pospeševanja srčnega utripa na vdihu in upočasnitev ob izdihu
- prba Valsalva (brez pospeševanja srčnega utripa pri obremenjevanju)
• dodatna metoda (če je mogoče)
- 24-urno spremljanje krvnega tlaka (odsotnost nočnega znižanja krvnega tlaka)
- Holterjevo spremljanje EKG (razlika med največjim in najnižjim srčnim utripom čez dan je manjša ali enaka 14 utripov / min)
- EKG snemanje med manevrom Valsalva (razmerje največjega RR do najmanjšega je manjše ali enako 1,2)
gastrointestinalna oblika (enteropatija)
• obvezna metoda - diagnosticirana po kliniki izmenične driske in zaprtja, gastropareze, diskinezije žolča
• dodatna metoda (če je mogoče) - gastroenterološki pregled
urogenitalna oblika
• obvezna metoda - diagnoza je odsotnost nuje po uriniranju, prisotnost erektilne disfunkcije, retrogradna ejakulacija
• dodatna metoda (če je mogoče) - urološki pregled
asimptomatska oblika - diagnosticirana z odsotnostjo kliničnih simptomov

Presejanje za diabetično polinevropatijo:
• izvedeno za vse bolnike z diabetesom mellitusom tipa 1 5 let po odkritju bolezni in za vse bolnike z diabetesom mellitusom tipa 2 ob diagnozi, nato letno
• določanje temperature, bolečine, otipne in vibracijske občutljivosti, tetivni refleksi
• temeljit pregled spodnjih okončin in stopal

DP zdravljenje

. Do zdaj ni bila razvita nobena metoda zdravljenja, ki bi postala zlati standard za zdravljenje DP..

• primarni cilj preprečevanja LTP je doseči normoglikemijo

• hkrati je treba ob prisotnosti funkcionalnih organskih sprememb predpisati zdravila, ki vplivajo na povezave patogeneze DP in simptome DP.

Patogenetska terapija vključuje:
• dejavnosti, namenjene doseganju in vzdrževanju stabilnega nadomestila za sladkorno bolezen
• zaviralci aldoza reduktaze - zaviralci poliolne poti presnove glukoze
• vitamini skupine B - benfotiamin in cianokobalamin - zaviralci glikolize, ki blokirajo glukotoksični učinek in nastanek končnih produktov glikozilacije
• -lipoična kislina - aktivira mitohondrijske encime in oksidacijo glukoze, zavira glukoneogenezo
• esencialne maščobne kisline - delujejo antioksidativno in zmanjšujejo hiperlipidemijo.

Simptomatsko zdravljenje vključuje dejavnosti, namenjene:
• odprava sindroma bolečine
• odprava krčev v okončinah
• preprečevanje in zdravljenje razjed na nogah
• popravek mineralne gostote kosti pri razvoju osteoporoze
• zdravljenje sočasnih okužb itd..

Sodobni pristopi k terapiji z DP
Trenutno sta bila predlagana dva glavna pristopa pri izvajanju ciljne nevrotropne terapije za LTP, kot na splošno v nevrofarmakologiji:
• uporaba kombiniranih nevrotropnih učinkovin, ki vsebujejo sestavine, ki vplivajo na različne povezave v patogenezi tega sindroma in se farmakodinamično in klinično dopolnjujejo
• uporaba monopreparacij kompleksne politopične vrste delovanja, ki so vsestransko pomembne s stališča farmakologije in klinike

Poudariti je treba, da si takšni pristopi ne le nasprotujejo, temveč se tudi optimalno dopolnjujejo, kar omogoča popolno izvajanje strategije kompleksne nevrotropne farmakoterapije pri DP..

Glavne prednosti zgoraj omenjenih kombiniranih zdravil vključujejo:
• možnost uporabe preizkušenih standardnih učinkovitih kombinacij biološko aktivnih snovi v eni dozirni obliki (poenostavitev postopka izbire terapevtskega sredstva za zdravnika)
• zmanjšanje prisilne polifarmacije, hkrati pa ohranja ali povečuje učinkovitost zdravljenja
• izboljšana skladnost (enostavna uporaba za pacienta in zdravnika)
• povečanje razpoložljivosti zdravljenja, odvisno od stroškov zdravil


(1) Danes veljajo pripravki tioktinske (α-lipoične) kisline za najučinkovitejša sredstva pri zdravljenju DP..

Glavne mehanizme delovanja α-lipojske kisline lahko povzamemo, kot sledi:
• Vpliv na presnovo energije, presnovo glukoze in lipidov: sodelovanje v oksidativni dekarboksilaciji a-keto kislin (piruvata in a-ketoglutarata) z aktivacijo Krebsovega cikla; povečanje vnosa in izkoriščanja glukoze v celici, poraba kisika; povečan bazalni metabolizem; normalizacija glukoneogeneze in ketogeneze; zaviranje tvorbe holesterola.
• Citoprotektivni učinek: povečana antioksidativna aktivnost (neposredna in posredna skozi sisteme vitaminov C, E in glutationa); stabilizacija mitohondrijskih membran.
• Vpliv na reaktivnost organizma: stimulacija retikuloendotelnega sistema; imunotropno delovanje (zmanjšanje IL1 in faktorja tumorske nekroze); protivnetno in analgetično delovanje (povezano z antioksidativnim delovanjem).
• Nevrotropni učinki: stimulacija aksonske rasti; pozitiven učinek na aksonski prevoz; zmanjšanje škodljivega vpliva prostih radikalov na živčne celice; normalizacija nenormalne oskrbe živca z glukozo; preprečevanje in zmanjšanje poškodb živcev pri eksperimentalnem diabetesu.
• Hepatoprotektivno delovanje: kopičenje glikogena v jetrih; povečanje aktivnosti številnih encimov, optimizacija delovanja jeter.
• razstrupljevalni učinek (FOS, svinec, arzen, živo srebro, živi srebrov klorid, cianidi, fenotiazidi itd.)

Pripravki alfa lipoične kisline so na voljo v obliki infuzije in tablet (tioktacidi, berlition, espalipon, tiogama itd.).

. Standardni potek zdravljenja se začne z infundiranjem zdravila v odmerku 600 mg na dan z intravenskim kapanjem 150,0 ml 0,9% raztopine NaCl 3 tedne. (z odmori ob vikendih), čemur sledi peroralno dajanje zdravila 2-3 mesece po 600 mg / dan. Ob upoštevanju farmakokinetičnih značilnosti absorpcije tabletnih oblik alfa-lipoične kisline v črevesju je priporočljivo tablete jemati vsaj 30 minut pred obrokom..

Tako je bil predlagan alternativni režim zdravljenja DP, vključno z začetnim zdravljenjem 600 mg alfa-lipoične kisline 3-krat na dan 3 tedne (1800 mg / dan) in vzdrževalnim zdravljenjem 600 mg 1-krat na dan zjutraj na tešče 2-3 mesece

Trenutno je razvita posebna oblika - tioktacid BV, ki se od standardne razlikuje po dodajanju pomožnih komponent jedru tablete in spremembi filmske prevleke, kar zagotavlja optimizacijo farmakokinetike zdravila, izboljšano biološko uporabnost in zmanjšanje koeficienta variabilnosti ravni tioktinske kisline v krvni plazmi..

(2) Nevrotropni vitamini, zlasti vitamin B1 (tiamin), so koencimi v različnih biokemijskih procesih, izboljšujejo oskrbo živčne celice z energijo in preprečujejo nastanek končnih produktov glikacije beljakovin.

(3) Zdravila, ki vsebujejo benfotiamin, so se izkazala za učinkovita pri zdravljenju DP.

Benfotiamin je lipofilni derivat vitamina B1, ki neposredno vpliva na presnovo v živčni celici. Če je prodor navadnega (v vodi topnega) tiamina skozi celične membrane večinoma omejen, je biološka uporabnost benfotiamina 100%. V živčne celice prodre sorazmerno z odmerek in doseže visoko znotrajcelično koncentracijo. Biološko aktivni tiamin, ki nastane iz benfotiamina v celicah, se presnovi in ​​tako postane koencim. Sposobnost benfotiamina, da stimulira transketolazo, je desetkrat večja kot v vodi topnih tiaminskih spojin in je 250%.

Benfotiamin blokira štiri poti poškodb ciljnih celic pri diabetesu (kar je prednost benfotiamina pred drugimi načini patogenetske terapije diabetesa - zaviralci aldoze reduktaze, zaviralci protein kinaze C, zaviralci receptorjev za končne produkte prekomerne glikacije, ki prizadenejo samo eno od poti alternativnega metabolizma glukoze):
• poliolna pot
• glikozaminska pot
• aktivacija protein kinaze C
• tvorba produktov neencimske glikacije

Pri boleči obliki DP se zdravljenje začne s tečajem 10-15 dnevnih injekcij kombinacije nevrotropnih vitaminov, ki vsebujejo 100 mg vitaminov B1, B6 in 1000 μg vitamina B12 ter globokega intramuskularnega lidokaina (Milgamma, Kombilipen)..

Milgamma / Kombilipen - z izrazitimi manifestacijami, 2 ml na dan 5-7 dni, nato 2 ml 2-3 krat na teden 2 tedna, v blagih primerih 2 ml 7-10 dni s pogostnostjo 2-3 krat na teden. V prihodnosti preidejo na peroralno uporabo benfotiamina (Milgamma, Benfolipen) - tablete se jemljejo po obroku, brez žvečenja in z majhno količino tekočine, 1 tableta 1-3 krat na dan. Trajanje tečaja je odvisno od resnosti kliničnih manifestacij DN.

Pri sindromu hude bolečine (nevropatska bolečina), ki spremlja manifestacije DP, je potrebno učinkovito sredstvo za njegovo zaustavitev.

Do zdaj so bili triciklični antidepresivi najpogosteje predpisani bolnikom z vztrajno hudo nevropatsko bolečino pri DP. Amitriptilin se praviloma uporablja še danes in priporoča začetek zdravljenja z majhnimi odmerki (25 mg) s postopnim povečevanjem odmerka na 150 mg na dan.

Vendar pa jemanje teh zdravil spremlja veliko število holinergičnih stranskih učinkov: suha usta, zvišan očesni tlak, zadrževanje urina, zaprtje, srčne aritmije itd., Kar omejuje možnost njihove uporabe..

(4) V zvezi s tem je pojav novih zdravil med analgetiki - antikonvulzivi druge generacije (gabapentin, pregabalin) postal nova stopnja zdravljenja nevropatske bolečine.

(4.1) Gabapentin spada v skupino antikonvulzivov in je strukturno podoben α-aminobuterni kislini, ki ima nevrotransmitersko funkcijo in sodeluje pri modulaciji bolečine. Gabapentin sodeluje z mehanizmi prenosa α-aminokislin in se z visoko specifičnostjo veže na podenoto -2 kalcijevih napetostnih podenot. Antihiperalgične lastnosti zdravila modulirajo mehanizmi hrbtenjače. Simptomatsko zdravljenje z gabapentinom spremlja izboljšanje kakovosti življenja diabetikov z DP.

Ko je predpisan gabapentin, je treba zdravljenje začeti v odmerku 300 mg ponoči s postopnim povečevanjem odmerka. Večina bolnikov mora predpisati zdravilo v odmerku 1,8 g na dan v 3 odmerkih. Treba ga je spremljati zaradi neželenih učinkov, predvsem zaradi osrednjega mehanizma delovanja zdravila (zaspanost in drugi).

(4.2) V to skupino poleg gabapentina spada tudi novejše zdravilo, pregabalin (Lyrica), ki zagotavlja enak analgetični učinek (do 50%), če ga uporabljamo v bistveno nižjih odmerkih (150-600 mg / dan) v prvem tednu zdravljenja. Hkrati pregabalin pomaga izboljšati spanec in ga dobro prenaša. Začetni odmerek pregabalina - 75 mg 2-krat na dan - postopoma povečujemo na 600 mg na dan. Po 7 dneh jemanja in doseganju analgetičnega učinka je priporočljivo zmanjšati odmerek zdravila.

(5) Antikonvulzivi (karbamazepin, 100 mg 2-krat na dan (do 400 mg 3-krat na dan), fenitoin (1 tab. 2-3 krat na dan) tudi zmanjšajo bolečino pri DP.

(6) Razvit je bil nov antikonvulziv za zdravljenje diabetične nevropatije, lakozamid, ki zagotavlja selektivno počasno inaktivacijo kalijevih kanalov, kar je ugodno v primerjavi z drugimi antikonvulzivi, ki lahko delujejo na različne vrste receptorjev in modulirajo odziv mediatorja kolapsina (CRMP-2). Lakozamid v odmerku 200-600 mg / dan zmanjša bolečino v DN.

(7) Obstajajo dokazi o učinkovitosti antiaritmikov (lidokain in meksiletin) pri DP. Mehanizem delovanja temelji na stabilizaciji nevronskih membran zaradi blokade natrijevih kanalov.

Lidokain v obliki počasnih intravenskih infuzij (30 min) v odmerku 5 mg / kg učinkovito zmanjša bolečino pri DN.

V številnih dvojno slepih, s placebom nadzorovanih študijah so dokazali antinociceptivni učinek peroralnega meksiletina v odmerku 450-600 mg / dan. Na lestvici splošne ocene bolečine izboljšanje ni bilo pomembno, vendar se je znatno zmanjšalo streljanje, pekoča bolečina, mravljinčenje in občutek vročine. Neželeni učinki antiaritmične terapije so manj izraziti v primerjavi z antikonvulzivi.

(8) Nekateri avtorji priporočajo uporabo lokalnih dražilnih snovi (finalgon, apizatron, viprosal, kapsikam itd.) Pri kompleksni terapiji DP, zlasti pri zdravljenju pekočih površinskih in zbadajočih bolečin. Eden od mehanizmov delovanja teh zdravil je izčrpavanje mediatorjev bolečine in drugih snovi, ki sodelujejo pri pojavu in vzdrževanju bolečine..

(9) Alternativa pri doseganju analgetičnega učinka je uporaba neopioidnih analgetikov centralnega delovanja, ki selektivno vplivajo na raven senzoričnih nevronov v hrbtnih rogovih hrbtenjače (soanalgetiki). Mehanizem delovanja zdravil v tej skupini temelji na posrednem antagonizmu do receptorjev NMDA in agonizmu glede na GABA-ergične receptorje, če ni vpliva na receptorje serotonina, dopamina, opiatov, centralnih muskarinergičnih in nikotinergičnih ter benzodiazepinskih receptorjev. Posledično se nevronski kalijevi kanali selektivno aktivirajo in se zagotovi analgetični učinek. Hkrati hkrati deluje mišično-relaksantni učinek, kar je bistvenega pomena pri bolečih oblikah DN..

Predstavnik te skupine zdravil je flupirtin (katadolon), ki ima dokazan analgetični učinek pri bolečinskih sindromih različnih etiologij (radikulonevritis, dorzopatije vretenc, sindrom pooperativne bolečine, onkološke bolezni, bolezni mišično-skeletnega sistema, vključno z osteoporozo, miofascialnimi sindromi itd.)... Predpišite katadolon 100-200 mg 3-4 krat na dan (dnevni odmerek 600 mg).

(10) Zaviralci aldoze reduktaze

Prve klinične študije za oceno učinkovitosti te skupine zdravil so se začele pred 25 leti. Do danes pa je edino zdravilo iz te skupine, Epalrestat, odobreno za klinično uporabo samo na Japonskem. Večina kliničnih preskušanj iz več razlogov ni potrdila pomembnega učinka na izboljšanje ali preprečevanje razvoja diabetične nevropatije. Številne predlagane snovi so bile zelo hepatotoksične, kar je omejilo njihovo dolgotrajno uporabo v klinični praksi..

(11) V strukturi metabolične patogenetske terapije je priporočljiva tudi uporaba zdravila Actovegin. Ima antihipoksično delovanje in insulinu podoben učinek, izboljša mikrocirkulacijo. Običajno se Actovegin predpisuje v 400 mg (10 ml) IV vbrizgavanju ali IV vbrizgavanju 10-14 dni, nato 1 zavihek. 3-krat na dan 3 tedne. Actovegin je zelo aktiven stimulator izkoriščanja kisika in glukoze v pogojih ishemije in hipoksije, ki povečuje transport in kopičenje glukoze v celicah, kar izboljša aerobno sintezo visokoenergijskih spojin in poveča energijske vire nevronov, preprečuje njihovo smrt.

Njegova učinkovitost pri zdravljenju diabetične nevropatije je bila potrjena v številnih dvojno slepih, s placebom nadzorovanih študijah..

(12) V primeru sočasne hude diabetične avtonomne nevropatije, skupaj z optimizacijo ravni glikemije in predpisovanjem patogenetskih zdravil, se uporablja tudi simptomatsko zdravljenje: na primer za mirovanje tahikardije, selektivni zaviralci β (metoprolol, bisoprolol, nebivolol), zaviralci kalcijevih kanalov (verapamil, dilpamil) magnezijevi pripravki (kormagnesin, magnerot).

(13) Pri ortostatski hipotenziji je indicirano pitje veliko tekočine, kontrastni tuš, elastične nogavice, zavračanje telesne aktivnosti, umik antihipertenzivnih zdravil, spanje na postelji z dvignjenim robom glave, rahlo povečanje vnosa soli. Pacient naj počasi vstane s postelje in stola. Če so takšni ukrepi neuspešni, lahko volumen krvne plazme povečamo s predpisovanjem fiziološke raztopine ali fludrokortizona. V primeru, da se ortostatska hipotenzija razvije v ozadju hipertenzije, je mogoče predpisati zaviralce adrenergičnih receptorjev β z notranjim simpatomimetičnim delovanjem (pindolol, oksprenolol). V zadnjem času se priporoča agonist β-receptorja midodrin za zmanjšanje manifestacij ortostatske hipotenzije.

(14) Možno je uporabljati osrednje mišične relaksante, vendar ni dokazov o njihovi večji učinkovitosti pri DP.

Osrednji mišični relaksanti so heterogena skupina, ki vključuje:
• tizanidin (agonist alfa-2-adrenergičnih receptorjev)
• baklofen (antagonist receptorjev GABAB)
• diazepam (agonist receptorjev GABAA)
• memantin (zaviralec kanala, odvisen od NMDA)
• tolperizon (blokator Na kanala in membranski stabilizator)

S stališča nastajanja bolečine in vzdrževanja kakovosti življenja pri spastičnem sindromu je pomembno zmanjšati resnost krča, izboljšati krvni obtok v mišici in na koncu odsotnost mišične oslabelosti po jemanju zdravila..

Izbrana zdravila so tinazidinijev klorid (sirdalud, predpisan 2-4 mg 3-krat na dan (ne več kot 36 mg / dan) in tolperizon hidroklorid (midokalm, tolperizon je predpisan 50 (150) mg 3-krat na dan ali intramuskularno 100 mg 2-krat) na dan).

Pri mišičnih krčih v nogah se lahko predpišejo dodatki magnezija, tudi v kombinaciji z vitaminom B6 (piridoksin). Pomanjkanje magnezija spremlja oslabljena mišična relaksacija, zmanjšanje rezervnega bazena kalija in relativna hipokalcemija, kar na koncu privede do mišičnih krčev v posameznih mišicah ali mišičnih skupinah..

Magnezijevi pripravki - Magne B6, Magvit, Magnerot - so predpisani za kardiovaskularne patologije (miokardni infarkt, odpoved cirkulacije, aritmije, krči žil), DP pa se pogosto razvije pri bolnikih z začetno srčno patologijo.

(15) Botulizem toksin V nedavni pilotski, dvojno slepi, navzkrižni študiji se je izkazalo, da botulizem tipa A botulizma učinkovito zdravi bolečino pri 18 bolnikih z DP. Bolečina se je zanesljivo zmanjšala od prvega tedna po injiciranju v 12 tednih opazovanja. Pri 44% bolnikov je bilo zmanjšanje bolečine po vizualni analogni lestvici (VAS) več kot 3 točke. Izboljšanje spanja so opazili tudi 4 tedne po injiciranju. Protibolečinski učinek toksina botulizma je povezan s sposobnostjo zdravila, da zavira aferentno nociceptivno aktivnost v perifernih senzoričnih živčnih vlaknih.

(16) Gliceril trinitrat Gliceril trinitrat, ki se tradicionalno uporablja kot vazodilatator za angino pektoris, znatno lajša bolečino, povezano z diabetično nevropatijo. To je prikazano
v dvojno slepi, s placebom nadzorovani študiji, ki je ocenila učinkovitost razpršila z gliceril trinitratom pri 48 bolnikih z bolečo diabetično nevropatijo. Štiriindvajset bolnikov v študijski skupini je štiri tedne med spanjem na nogah na noge nanašalo topikalni gliceril trinitratni sprej, medtem ko je ostalih 24 uporabljalo pršilo s placebom. Gliceril trinitrat je dobro prenašal in le en bolnik je bil izključen iz študije zaradi neželenih stranskih učinkov. Raziskovalci pozitiven učinek povezujejo z vazodilatacijo zaradi dušikovega oksida, derivata gliceril trinitrata. Dobri rezultati so bili doseženi s tem razpršilom v kombinaciji z valprojsko kislino.

(17) Metode brez zdravil vključujejo uporabo gimnastike nog, masažo in različne fizioterapevtske metode (magnetoterapija, transkutana elektronevrostimulacija, akupunktura itd.), Vendar njihova učinkovitost v multicentričnih randomiziranih preskušanjih ni bila dokazana.

Učinkovitost fizioterapevtskih učinkov, potrjena v majhnih skupinah in s kratkim obdobjem opazovanja, omogoča, da jih priporočamo za vključitev v kompleksno terapijo DP. Hkrati je treba biti previden pri izbiri fizioterapevtskega zdravljenja, saj motnje občutljivosti in avtonomne motnje v DP nalagajo nastanek opeklin in razjed..

Diabetična nevropatija

Diabetična nevropatija
Posebnostendokrinologija

Diabetične nevropatije so motnje poškodb živcev, povezane s sladkorno boleznijo. Verjamejo, da so ti pogoji posledica diabetične mikrovaskularne poškodbe majhnih krvnih žil, ki oskrbujejo živce (wasa nervorum), poleg makrovaskularnih stanj, ki se lahko kopičijo pri diabetični nevropatiji. Relativno pogosta stanja, ki so lahko povezana z diabetično nevropatijo, vključujejo paralizo tretjega, četrtega ali šestega lobanjskega živca; mononevropatija; mononevropatija multipleks; diabetična amiotrofija; boleča polinevropatija; avtonomna nevropatija; in torakoabdominalne nevropatije.

vsebino

  • 1 Znaki in simptomi
  • 2 Patogeneza
    • 2.1 Mikrovaskularne bolezni
    • 2.2 Napredni glikirani končni izdelki
    • 2.3 Poliolna pot
    • 2.4 senzomotorična polinevropatija
    • 2.5 Avtonomne nevropatije
    • 2.6 lobanjska nevropatija
  • 3 Diagnostika
    • 3.1 Razvrstitev
  • 4 Preprečevanje
  • 5 Zdravljenje
    • 5.1 antiepileptična zdravila
    • 5.2 Zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina
    • 5.3 Selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina
    • 5.4 Triciklični antidepresivi
    • 5.5 Opiati
    • 5.6 Ustrezna sredstva
    • 5.7 Drugo
    • 5.8 Medicinski pripomočki
    • 5.9 Fizikalna terapija
    • 5.10 Strog nadzor glukoze
  • 6 Napoved
  • 7 Epidemiologija
  • 8 Reference
  • 9 Nadaljnje branje
  • 10 Zunanje povezave

Znaki in simptomi

Diabetična nevropatija prizadene vse periferne živce, vključno s senzoričnimi nevroni, motoričnimi nevroni, vendar le redko prizadene avtonomni živčni sistem. Tako lahko diabetična nevropatija prizadene vse organe in sisteme, saj je vse inervirano. Obstaja več različnih sindromov, ki temeljijo na organskih sistemih in prizadetih članih, vendar nikakor niso izključni. Pacient ima lahko senzorične in avtonomne nevropatije ali katero koli drugo kombinacijo. Znaki in simptomi se razlikujejo glede na prizadete živce in lahko vključujejo tudi simptome, ki niso navedeni. Simptomi se običajno razvijajo postopoma v mnogih letih..

Simptomi lahko vključujejo naslednje:

  • Težave z ravnotežjem
  • Otrplost in mravljinčenje okončin
  • Disestezija (nenormalni občutek v delu telesa)
  • driska
  • erektilna disfunkcija
  • Urinska inkontinenca (izguba nadzora nad mehurjem)
  • Prolaps obraza, ust in vek
  • spremembe vida
  • Omotica
  • Mišična oslabelost
  • Težave pri požiranju
  • Govor o oslabitvi
  • Tresenje (krčenje mišic)
  • Anorgasmia
  • Retrogradna ejakulacija (pri moških)
  • Pekoča ali električna bolečina

patogeneza

Za razvoj diabetične nevropatije naj bi sodelovali naslednji dejavniki:

Mikrovaskularne bolezni

Žilne in živčne bolezni so tesno povezane in prepletene. Krvne žile so odvisne od normalnega delovanja živcev, živci pa od ustreznega pretoka krvi. Prva patološka sprememba majhnih krvnih žil je zožitev krvnih žil. Ko bolezen napreduje, je nevronska disfunkcija tesno povezana z razvojem nepravilnosti krvnih žil, kot so zadebelitev kapilarne bazalne membrane in endotelijska hiperplazija, ki prispevata k zmanjšani napetosti kisika in hipoksiji. Nevronska ishemija je dobro uveljavljena značilnost diabetične nevropatije. Sredstva za odpiranje krvnih žil (npr. Zaviralci ACE, antagonisti α 1) lahko povzročijo znatno povečanje pretoka krvi v nevronih, z ustreznimi izboljšavami hitrosti prevodnosti živca. Tako se rahla disfunkcija krvnih žil pojavi zgodaj pri diabetesu, vzporedno z napredovanjem nevronske disfunkcije, in morda zadostuje za ohranjanje resnosti strukturnih, funkcionalnih in kliničnih sprememb pri diabetični nevropatiji..

Napredni glikirani končni izdelki

Povišane ravni glukoze v celicah povzročajo ne-encimsko kovalentno vezavo na beljakovine, kar spremeni njihovo strukturo in zavira njihovo funkcijo. Več teh glikoziliranih beljakovin je bilo vpletenih v patologijo diabetične nevropatije in druge dolgoročne zaplete diabetesa.

poliol način

Zdi se, da je poliolska pot imenovana tudi sorbitol / aldoza reduktazna pot pri diabetičnih zapletih, zlasti pri mikrovaskularnih poškodbah mrežnice, ledvic in živcev..

senzomotorična polinevropatija

Daljša živčna vlakna trpijo v večji meri kot krajša, saj se hitrost živčnega prevajanja upočasni sorazmerno z dolžino živca. Pri tem sindromu pride do zmanjšanja občutka in izgube refleksov najprej v prstih na vsaki nogi, nato pa potuje navzgor. Običajno je opisan kot razdeljevanje rokavic, založene z otrplostjo, izgubo občutka, disestezijo in nočnimi bolečinami. Bolečina je lahko pekoča, mravljinčna, nezdrava ali dolgočasna. Igle in igle so pogoste. Izguba propriocepcije, občutek, ko je okončina v vesolju, vpliva na zgodnje faze. Ti bolniki ne morejo čutiti, kdaj stopijo na tujek, kot je drobce, ali ko se na pacientovih oprijetih čevljih pojavijo žulji. Zato jim grozi razvoj razjed in okužb na nogah in stopalih, kar lahko privede do amputacije. Poleg tega lahko ti bolniki doživijo več zlomov kolena, gležnja ali stopala in razvijejo Charcotov sklep. Izguba funkcije povzroči upogibanje motorja, kontrakture prstov na nogah, izgubo medkostne mišične funkcije, kar vodi do krčenja številk, tako imenovanih kladivih prstov. Te kontrakcije se pojavijo ne le v stopalu, ampak tudi v roki, kjer zaradi izgube muskulature roka deluje kot suha in skeletna. Izguba mišične funkcije je progresivna.

Avtonomna nevropatija

Avtonomni živčni sistem sestavljajo živci, ki oskrbujejo srce, pljuča, ožilje, kosti, maščobno tkivo, znojnice, prebavila in genitourinarni sistem. Avtonomna nevropatija lahko prizadene katerega koli od teh organskih sistemov. Najpogosteje prepoznana avtonomna disfunkcija pri bolnikih s sladkorno boleznijo je ortostatska hipotenzija, omotica ali omotica in morda omedlevica ob vstajanju zaradi nenadnega padca krvnega tlaka. V primeru diabetične avtonomne nevropatije se to zgodi zaradi nezmožnosti srca in arterij, da ustrezno uravnavajo srčni utrip in vaskularni tonus, da kri nenehno in v celoti teče v možgane. Ta simptom običajno spremlja izguba aritmij dihalnih sinusov - običajna sprememba srčnega utripa, opažena pri normalnem dihanju. Te ugotovitve kažejo na dve avtonomni nevropatiji.

Gastrointestinalne manifestacije vključujejo želodčno parezo, slabost, napihnjenost in drisko. Ker mnogi diabetiki jemljejo peroralna zdravila za sladkorno bolezen, je absorpcija teh zdravil zelo odvisna od zapoznelega praznjenja želodca. Lahko povzroči hipoglikemijo, če se peroralno zdravilo za sladkorno bolezen vzame pred obroki in se absorbira šele čez ure in včasih tudi v dneh, ko že obstaja normalen ali nizek krvni sladkor. Počasno gibanje tankega črevesa lahko povzroči razrast bakterij, kar poslabša prisotnost hiperglikemije. To vodi do napihnjenosti, plinov in driske..

Simptomi sečil vključujejo pogosto uriniranje, nujnost, urinsko inkontinenco in vztrajnost. Tudi zaradi zadrževanja urina so okužbe sečil pogoste. Zadrževanje urina lahko povzroči divertikule mehurja, kamne, refluksno nefropatijo.

Kranialna nevropatija

Ko so prizadeti lobanjski živci, so najpogostejše nevropatije na okulomotoričnem živcu (lobanjski živec št. 3). Okolomotorični živec nadzira vse mišice, ki premikajo oko, z izjemo stranske rektusne mišice in zgornjih poševnih mišic. Služi tudi za stiskanje zenice in odpiranje veke. Napad diabetične paralize tretjega živca je običajno nenaden, začenši s čelno ali periorbitalno bolečino in nato diplopijo. Vse okulomotorne mišice inervira tretji živec, na katerega lahko vplivamo, toda tiste, ki nadzorujejo velikost zenic, so na splošno dobro ohranjene že zgodaj. To je zato, ker so parasimpatična živčna vlakna znotraj CNIII, ki vplivajo na velikost zenice, na obodu živca (v pogledu pogleda v prerezu), zaradi česar so manj dovzetna za ishemične poškodbe (saj so bližje oskrbi s krvjo). Pogosto je prizadet tudi abducenski živec, ki inervira stransko rektusno mišico (premika oko s strani), vendar je četrti živec, trohlearni živec (ki inervira nadrejene poševne mišice, ki premika oko navzdol), občasen. Lahko se pojavijo mononevropatije prsnega ali ledvenega dela hrbteničnega živca in povzročijo bolečinske sindrome, ki posnemajo miokardni infarkt, holecistitis ali apendicitis. Diabetiki imajo večjo pojavnost ukleščenih nevropatij, kot je sindrom karpalnega kanala.

diagnostiko

Diabetična periferna nevropatija je najverjetnejša diagnoza za nekoga s sladkorno boleznijo, ki ima bolečine v nogah, čeprav jo lahko povzroči tudi vitamin B 12. pomanjkanje ali osteoartritis. Pregled iz leta 2010 v seriji Rational Clinical Examination pri Ameriškem zdravniškem združenju je ocenil koristnost kliničnega pregleda pri diagnozi diabetične periferne nevropatije. Medtem ko zdravnik običajno oceni videz nog, prisotnost razjed in reflekse gležnja, je najbolj uporaben fizični pregled za nevropatijo velikih vlaken nenormalno zmanjšano zaznavanje vibracij na 128 Hz uglaševalne vilice (območje verjetnosti (LR), 16-35) ali občutek pritiska s 5,07 Semmes-Weinsteinovim monofilamentom (območje LR, 11-16). Zaradi običajnih rezultatov vibracijskih testov (območje LR, 0,33-0,51) ali monofilamenta (območje LR, 0,09-0,54) so ​​manjša verjetnost velikih vlaken periferne nevropatije zaradi diabetesa. Kombinacije znakov niso nič boljše od teh dveh ločenih nožic. Preizkusi prevodnosti živcev lahko pokažejo zmanjšano delovanje perifernega živca, vendar le redko korelirajo z resnostjo diabetične periferne nevropatije in niso primerni kot kontrolni testi za stanje.

razvrstitev

Diabetična nevropatija zajema številne različne nevropatske sindrome, ki jih je mogoče shematizirati na naslednji način:

  • Koordinacija in multifokalne nevropatije:
    • mononevropatija
    • Amiotrofija, radikulopatija
    • Več lezij "Mononeuritis multiplex"
    • Pasti (npr. Mediana, ulnar, peroneal)
  • Simetrične nevropatije:
    • Akutna senzorika
    • avtonomen
    • Distalna simetrična polinevropatija (DSPN), diabetični tip, znan tudi kot diabetična periferna nevropatija (DPN) (najpogostejša predstavitev)

preprečevanje

Preventiva je dober nadzor krvnega sladkorja in gibanje.

zdravljenje

tesen nadzor glukoze Poleg tega zdravljenje za zmanjšanje bolečin in drugih simptomov.

Možnosti zdravil za nadzor bolečine vključujejo antiepileptična zdravila (AED), zaviralce ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (SNRI), triciklične antidepresive (TEC) in kremo kapsaicina. Približno 10% ljudi, ki uporabljajo kremo iz kapsaicina, je v veliko korist.

V sistematičnem pregledu je bilo ugotovljeno, da so "triciklični antidepresivi in ​​tradicionalni antikonvulzivi boljši za kratkoročno lajšanje bolečin kot izraz nove generacije antikonvulzivov." Nadaljnja analiza prejšnjih študij je pokazala, da so učinkovine karbamazepin, venlafaksin, duloksetin in amitriptilin učinkovitejše od placeba, vendar primerjalna učinkovitost vsakega zdravila ni jasna.

Edina tri zdravila, ki jih je ameriška uprava za hrano in zdravila odobrila za diabetično periferno nevropatijo (DPN), so antidepresiv duloksetin, antikonvulzivni pregabalin in dolgo delujoči opioid Tapentadol ER. Pred poskusom sistemskega zdravljenja nekateri zdravniki priporočajo zdravljenje lokalizirane diabetične periferne nevropatije z obliži lidokaina..

Antiepileptična zdravila

Številne smernice zdravstvenih organizacij, kot so Ameriško združenje kliničnih endokrinologov, Ameriška nevrološka akademija, Evropska zveza nevroloških društev in Nacionalni inštitut za klinično odličnost, priporočajo AED, kot je pregabalin, kot prvovrstno zdravljenje boleče diabetične nevropatije. Pregabalin podpirajo nizkokakovostni dokazi, da je učinkovitejši od placeba za zmanjšanje diabetične nevropatske bolečine, vendar je njegov učinek majhen. Študije so prišle do različnih sklepov o tem, ali je gabapentin učinkovitejši za lajšanje bolečin kot placebo. Razpoložljivi podatki ne zadoščajo za ugotavljanje, ali sta zonisamid ali karbamazepin učinkovita pri diabetični nevropatiji. Zdi se, da prvi presnovek karbamazepina, znan kot okskarbazepin, blagodejno vpliva na bolečino. V sistematičnem pregledu in meta-analizi iz leta 2014 je bilo ugotovljeno, da topiramat, valprojska kislina, lakozamid in lamotrigin niso učinkoviti pri bolečinah zaradi diabetične periferne nevropatije. Najpogostejši neželeni učinki, povezani z uporabo AED, vključujejo zaspanost, omotico in slabost..

zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina

Kot je navedeno zgoraj, sta zaviralca ponovnega privzema serotonina in norepinefrina (SNRI) duloksetin in venlafaksin v več medicinskih smernicah priporočljiva kot prva ali druga linija zdravljenja DPN. V sistematičnem pregledu in metaanalizi randomiziranih nadzorovanih preskušanj za leto 2017 je bilo ugotovljeno, da obstajajo zmerni kakovostni dokazi, da imata duloksetin in venlafaksin pomembno prednost pri zmanjševanju diabetične nevropatske bolečine. Pogosti neželeni učinki so omotica, slabost in zaspanost.

selektivni zaviralec ponovnega privzema serotonina

V več nadzorovanih preskušanjih SSRI vključujejo fluoksetin, paroksetin, sertralin in citalopram niso bili učinkovitejši od placeba in jih zato niso priporočljivi za zdravljenje boleče diabetične nevropatije. Neželeni učinki so redko resni in ne povzročajo trajne invalidnosti. Povzročajo sedacijo in povečanje telesne mase, kar lahko poslabša nadzor glikemije pri diabetiku. Uporabljajo se lahko v odmerkih, ki lajšajo tudi simptome depresije, kar je pogosta komorbidnost diabetične nevropatije.

Triciklični antidepresivi

TCA vključujejo imipramin, amitriptilin, desipramin in nortriptilin. Običajno veljajo za prvo ali drugo linijo zdravljenja DPNA. Od TCA je bil najbolj preučen imipramin. Ta zdravila učinkovito zmanjšujejo boleče simptome, vendar imajo številne neželene učinke, ki so odvisni od odmerka. Opazen neželeni učinek je kardiotoksičnost, ki lahko povzroči usodne nenormalne srčne ritme. Dodatni pogosti neželeni učinki so suha usta, težave s spanjem in sedacija. Pri majhnih odmerkih, ki se uporabljajo za nevropatijo, je toksičnost redka, če pa simptomi upravičujejo večje odmerke, so zapleti pogostejši. Med TCA se amitriptilin najpogosteje uporablja za to bolezen, vendar imata desipramin in nortriptilin manj neželenih učinkov.

Opiati

Zdi se, da tipična opioidna zdravila, kot je oksikodon, niso nič učinkovitejša od placeba. Nasprotno pa nizkokakovostni dokazi podpirajo zmerno korist uporabe atipičnih opioidov (npr. Tramadola in tapentadola), ki imajo tudi IHRI. Opioidna zdravila se priporočajo kot druga ali tretja linija zdravljenja DPA.

Dejanski agenti

Za kapsaicin, nanešen na kožo v koncentraciji 0,075%, ni bilo ugotovljeno, da je učinkovitejši od placeba za zdravljenje bolečine, povezane z diabetično nevropatijo. Ni dovolj podatkov, da bi lahko sklepali o bolj koncentriranih oblikah kapsaicina, klonidina ali lidokaina, ki se nanašajo na kožo..

Drugo

Nizkokakovostni dokazi podpirajo zmerne do velike koristi injekcij botulinskega toksina. Zdi se, da dekstrometorfan ni učinkovit pri zdravljenju diabetične nevropatske bolečine. Za dokončne zaključke o uporabnosti kanabinoidov nabilon in nabiksimolov ni dovolj podatkov. Obstaja nekaj študij in vitro, ki kažejo na koristne učinke eritropoetina na diabetično nevropatijo; Vendar je ena študija prevodnosti živcev v pljučih pri zmernih bolnikih s sladkorno boleznijo pokazala, da eritropoetin sam ali v kombinaciji z gabapentinom ni ugodno vplival na napredovanje diabetične nevropatije..

Medicinska oprema

Monokromatska infrardeča obdelava foto energije (MIRE) se je izkazala za učinkovito terapijo pri zmanjševanju in pogosto odpravljanju bolečin, povezanih z diabetično nevropatijo. Preučena valovna dolžina 890 nm lahko prodre v podkožje, kjer deluje na specializiran del celice, imenovan citokrom C. Infrardeča svetlobna energija spodbudi citokrom C, da sprosti dušikov oksid v celice. Dušikov oksid pa spodbuja vazodilatacijo, kar vodi do povečanega pretoka krvi, kar pomaga hraniti poškodovane živčne celice. Ko lahko s hranili bogata kri doseže prizadeta območja (običajno noge, spodnji del nog in rok), kar spodbuja regeneracijo živčnega tkiva in pomaga zmanjšati vnetje ter s tem zmanjša in / ali odpravi bolečino v predelu.

Fizioterapija

Fizikalna terapija lahko pomaga zmanjšati odvisnost od zdravil proti bolečinam. Nekatere metode fizikalne terapije lahko pomagajo lajšati simptome diabetične nevropatije, kot so globoke bolečine v nogah, mravljinčenje ali pekoč občutek v okončinah, mišični krči, mišična oslabelost, spolna disfunkcija in diabetično stopalo.

Električna miostimulacija (TENS) in interferenčna terapija (ICI) uporabljata neboleč električni tok in fiziološke učinke nizkofrekvenčne električne stimulacije za zmanjšanje togosti, izboljšanje gibljivosti, lajšanje nevropatske bolečine, zmanjšanje oteklin in zdravljenje trdovratnih razjed na nogah.

Vadba hoje, drža in poučevanje teh pacientov osnovnih načel brez obremenitve lahko pomagajo preprečiti in / ali stabilizirati zaplete na nogah, kot so razjede na nogah. Tehnike razkladanja lahko vključujejo uporabo vozil (kot so bergle) ali opornic. Prekvalifikacija hoje bo koristna tudi za ljudi, ki so zaradi diabetične nevropatije izgubili okončine in zdaj nosijo protezo.

Programi vadbe, skupaj z manualno terapijo, lahko pomagajo preprečiti mišične kontrakture, krče in atrofijo. Ti programi lahko vključujejo splošno raztezanje mišic, da se ohrani dolžina mišic in gibanje osebe. Splošne vaje za krepitev mišic bodo pomagale ohranjati mišično moč in zmanjšati izgubo mišic. Aerobna vadba, kot sta plavanje in uporaba mirujočega kolesa, lahko pomaga periferni nevropatiji, vendar so dejavnosti, ki povzročajo pretiran pritisk na noge (npr. Hoja na velike razdalje, tek), lahko kontraindicirane..

Toplota, terapevtski ultrazvok in vroč vosek so koristni tudi za zdravljenje diabetične nevropatije. Vadba trebušnih mišic na dnu lahko izboljša spolno disfunkcijo, ki jo povzroča nevropatija.

Tesna kontrola glukoze

Zdravljenje zgodnjih manifestacij senzomotorične polinevropatije vključuje izboljšanje glikemičnega nadzora. Natančen nadzor ravni glukoze v krvi lahko spremeni diabetično nevropatijo, vendar le, če so nevropatije in diabetes nedavno na začetku. Nasprotno pa se boleči simptomi nevropatije pri nenadzorovanih diabetikih počasi umirijo z napredovanjem bolezni in otrplosti.

Napoved

Mehanizmi diabetične nevropatije so slabo razumljeni. Trenutno zdravljenje lajša bolečino in lahko nadzoruje nekatere s tem povezane simptome, vendar je postopek na splošno progresiven.

Kot zaplet obstaja večje tveganje za poškodbo stopala zaradi izgube občutka (glejte diabetično stopalo). Manjše okužbe lahko preidejo v razjede, zato bo morda potrebna amputacija.

epidemiologija

Od leta 2010 približno 132 milijonov ljudi trpi zaradi diabetične nevropatije (1,9% prebivalstva).

Diabetes je vodilni znani vzrok za nevropatijo v razvitih državah, nevropatija pa je najpogostejši zaplet in glavni vir obolevnosti in umrljivosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Ocenjuje se, da nevropatija prizadene 25% ljudi s sladkorno boleznijo. Diabetična nevropatija je vključena v 50-75% netravmatskih amputacij.

Glavni dejavnik tveganja za diabetično nevropatijo je hiperglikemija. V študiji DCCT (Control of Diabetes and its Complications Trial, 1995) je bila letna incidenca nevropatije 2% na leto, vendar se je z intenzivnim zdravljenjem diabetesa mellitusa tipa 1 zmanjšala na 0,56%. Napredovanje nevropatije je odvisno od stopnje nadzora glikemije pri diabetesu tipa 1 in tipa 2. Dejavniki tveganja za diabetično nevropatijo so tudi trajanje diabetesa, starost, kajenje cigaret, hipertenzija, višina in hiperlipidemija..